CẢNG LOTUS
                 TỜ KHAI Y TẾ

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ĐỐI TƯỢNG :
Clear selection
HỌ TÊN : *
GIỚI TÍNH : *
SỐ ĐIỆN THOẠI : *
NƠI Ở : *
TRONG VÒNG 14 NGÀY QUA ÔNG/BÀ: *
Có
Không
Có về từ nước ngoài ?
Có tiếp xúc với người từ nước ngoài về ?
Có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19 ?
Có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành ?
Có triệu chứng sau : *
Có
Không
Ho
Sốt
Đau họng
Khó thở
Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Tôi sẽ chịu trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp. *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms