Formulir Pengadaan Unit AIRGENCY
AIRGENCY adalah ventilator darurat untuk membantu pernafasan pasien yang sudah tidak dapat bernafas, atau kesulitan bernafas dengan harga yang sangat terjangkau.

Silahkan mengisi form berikut untuk pemesanan. Form ini bukanlah form pembelian, tetapi ditujukan untuk mendata jumlah permintaan. Untuk pengadaan unit, kami akan mengupayakan pencarian donatur apabila diperlukan.
Kami akan segera menghubungi Anda melalui kontak yang diberikan.

Untuk donasi dapat dilakukan melalui
https://bit.ly/donasi-AIRGENCY
Nama *
Email *
Mobile Phone
Rumah Sakit / Instansi *
Alamat Rumah Sakit / Instansi *
Jumlah Order *
Alasan
Donatur *
Kami akan berusaha mencarikan donatur untuk pengadaan unit AIRGENCY apabila diperlukan.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy