Bulletin de pré-inscription - Stage découverte - DANSER L'ESPACE
Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées, elles nous serviront pour vous rédiger le contrat.
A réception de ces éléments, nous vous contacterons sous 72h pour valider ensemble l'adéquation de la formation avec votre projet.
Au plaisir d'échanger.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A quel(s) module(s) souhaitez-vous vous inscrire ? *
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone mobile *
Email à utiliser pour nos correspondances *
Adresse postale à faire figurer sur le contrat *
Code postal *
Ville *
Comment avez-vous entendu parler de ce stage ?
Clear selection
Quelles sont vos attentes pour ce stage ? *
Êtes-vous intéressé.e par le cursus long de DANSER L'ESPACE ? *
Vous êtes plutôt
Clear selection
Quelle est votre profession ou situation actuelle ?
Quelques mots sur vous, votre parcours, vos attentes :
*
Souhaitez-vous faire une demande de prise en charge dans le cadre de la formation professionnelle ? *
Pour pole emploi uniquement : merci de nous indiquer votre numéro de demandeur d'emploi et le département de votre agence. (nous en aurons besoin pour faciliter votre demande de prise en charge)
Pour nous préparer au mieux, souhaitez-vous nous déclarer une situation de handicap ou une difficulté spécifique ?
Êtes-vous sous traitement médical actuellement ? (votre réponse restera confidentielle - seule la formatrice et ses assistants seront informés)
Autres commentaires
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Danser l'espace.

Does this form look suspicious? Report