Réseau d'Éclaireurs CISSS de la Montérégie-Centre (CISSS MC)
Ce formulaire est réalisé pour vous permettre de manifester votre intérêt à participer comme Éclaireur au réseau d’éclaireurs en santé psychosociale du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour le territoire du réseau local de services (RLS) Haut-Richelieu-Rouville ainsi que pour le territoire du RLS de Champlain.

Le but principal de l’implantation d’un réseau d’éclaireurs est d’augmenter la capacité d’adaptation et la résilience des individus et de la communauté en contexte de pandémie et de post-pandémie.
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Réseau d'Éclaireurs CISSS of the Montérégie-Centre (CISSS MC)
This form has been created to allow you to express your interest in becoming an “Éclaireurs” in the Réseau d’Éclaireurs in psychosocial health of the Ministry of Health and Social Services (MSSS) for the territory of the local service network (RLS) Haut-Richelieu- Rouville as well as for the territory of the RLS de Champlain.

The main goal of establishing a réseau d’éclaireurs is to increase the resilience and adaptability of individuals and of the community in the context of the pandemic and post-pandemic.
1. Prénom et nom / First and Last name *
2. Numéro de téléphone / Phone number *
3. Adresse courriel / Email address *
4. Adresse domiciliaire /  home address *
5. Si applicable, veuillez indiquer l'entreprise, l’organisation, l’association ou le comité dans lequel vous êtes impliqué(e), soit en tant que bénévole ou employé(e) / If applicable, please indicate the company, community organization, association or committee in which you are involved, either as a volunteer or as an employee
6. Quel(s) groupe(s) d’âge compose(nt) principalement votre réseau dont vous pourriez jouer votre rôle d’Éclaireur ? (plusieurs réponses possibles) / Which age group(s) mainly make up your network in which you could play an “éclaireurs” role? (many possible answers)
7. Indiquez la ville ou le territoire desservi par votre organisation, association ou comité où vous êtes impliqué(e)  / Indicate the city or territory served by your organization, association or committee in which you are involved *
8. Si vous travaillez auprès d'une école, svp inscrire le nom de l'école  / If you work in a school, please indicate the name of the school
9. En quoi est-ce important pour vous de devenir un Éclaireur? Quelles sont vos motivations? / Why is becoming an “éclaireur” important to you? What are your motivations? *
10. En général, comment décririez-vous votre santé mentale? / In general, how would you describe your mental health ? *
11. Comparativement à avant la pandémie de COVID-19, comment évaluez-vous votre santé mentale maintenant? / Compared to before the COVID-19 pandemic, how would you rate your mental health now? *
12. Langue de préférence pour la formation (Français ou Anglais) / Preferred language for training (French or English) *
13. Où avez-vous entendu parler du projet Éclaireurs /  Where did you hear about the « Éclaireurs » project ?
14. Commentaires et questions (optionnel) / Comments and questions (optional)
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