FICHA DE EVALUACIÓN CURSO ANUAL DE ECOCARDIOGRAFIA DE LA AMA 2017
MODALIDAD DEL CURSO ELEGIDO
Apellido y Nombres
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Edad
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DNI
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Matrícula nacional
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Matrícula provincial
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Matricula extranjera
De tratarse de médicos del exterior
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Domicilio
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Localidad
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Teléfono de red
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Nacionalidad
Your answer
País de Residencia
Your answer
Provincia
Indicar país si se encuentra en el exterior
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Celular
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Email 1
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Email 2
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Actividad profesional actual
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Lugar de trabajo
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Rotación solicitada
(solo para médicos del interior)
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Título de Médico (Año de recibido)
Your answer
Universidad de egreso
Your answer
Promedio de la Carrera
Utilizar punto en vez de coma para especificar los decimales. Es decir, 7.20 en lugar de 7,20
Your answer
Título de Cardiólogo
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