FICHA DE EVALUACIÓN CURSO ANUAL DE ECOCARDIOGRAFIA DE LA AMA 2018
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IMPORTANTE: CERRADA LA INSCRIPCIÓN PARA EL CURSO PRESENCIAL 2018, ÚNICAMENTE SE ACEPTAN INSCRIPCIONES PARA EL CURSO DEL INTERIOR O DEL EXTRANJERO (A DISTANCIA)
MODALIDAD DEL CURSO ELEGIDO *
Apellido y Nombres *
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Edad *
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DNI *
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Matrícula nacional
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Matrícula provincial
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Matricula extranjera
De tratarse de médicos del exterior
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Domicilio *
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Localidad *
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Teléfono de red
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Nacionalidad *
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País de Residencia *
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Provincia *
Indicar país si se encuentra en el exterior
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Celular *
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Email 1 *
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Email 2
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Actividad profesional actual
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Lugar de trabajo
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Rotación solicitada
(solo para médicos del interior)
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Título de Médico (Año de recibido) *
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Universidad de egreso *
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Promedio de la Carrera *
Utilizar punto en vez de coma para especificar los decimales. Es decir, 7.20 en lugar de 7,20
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Título de Cardiólogo *
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