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Formulário de Sinalização CI
O presente formulário sinaliza um/a Cuidador/a Informal para acompanhamento no âmbito do CQC.
Depois desta pré-inscrição a equipa entrará em contacto com o/a CI, procedendo ao respetivo encaminhamento. Agradecemos a colaboração.
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Data de nascimento do/a CI
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DD
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Município a que pertence
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Qual a causa da dependência da pessoa de quem cuida.
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Demência
AVC
Limitação Física (Ex. Plégia, Músculo-esquelética, ...)
Limitação cognitiva/intelectual
Problema de saúde mental
Decorrente do processo de envelhecimento
Other:
O CI tem condições para participar num grupo psicoeducativo? (disponibilidade, possibilidade de sair de casa deixando a pessoa de quem cuida, transporte, outros...)
*
Sim
Não
O CI tem competências digitais?
*
Sim, que permitem a participação em sessões online
Sim, mas não é utilizador proficiente
Não
Observações
Your answer
Nome do/a técnico/a e entidade que representa
*
Your answer
Ao preencher este formulário, enquanto técnico/a solicitei autorização ao CI a partilha de dados para contacto no âmbito do CQC.
*
Sim
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