Formulir Permohonan Menjadi Anggota
Selangkah lagi Anda akan menjadi anggota Kopindo dan tergabung dalam Gerakan Indonesia Berjamaah.

Setelah isi data selesai, transfer Simpanan Sukarela Terbatas melalui rekening :

Bank CIMB Niaga Syari'ah
Kode Bank : (022)
No. Rek : 860004830800
A/N : Koperasi Jasa Indonesia Berjamaah

Transfer nominal penyertaan Simpanan Sukarela Terbatas + 250rb (untuk daftar keanggotaan Kopindo).

Konfirmasi transfer via WA

Ketik :
Nama lengkap_ waktu transfer_bank asal pengirim_nama rekening pengirim

Dikirim beserta bukti transfer ke WA nomor 0899 371 7788
Data Pribadi
Nama (sesuai KTP) *
Your answer
Nomor KTP (NIK) *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Status Perkawinan *
Alamat lengkap (Sesuai KTP) *
Your answer
Alamat tinggal (Diisi jika tidak sama dengan KTP)
Your answer
Pekerjaan *
Your answer
Pendidikan Terakhir
Your answer
Email *
Masukkan Email aktif dan valid.
Your answer
Nomor Telepon / HP *
Your answer
Data Ahli Waris
Nama Ahli waris *
Your answer
Hubungan Ahli waris *
Nomor Telepon / HP Ahli waris *
Your answer
Alamat Ahli waris
Your answer
Data Pembayaran
Pilihan Produk
Kesediaan Nilai Simpanan Sukarela Terbatas (Rp.)
Your answer
Saya menyatakan bahwa:
1. Data yang diisikan di atas adalah lengkap dan benar sesuai dengan kenyataan;
2. Seluruh dokumen yang dilampirkan adalah benar dan masih berlaku. Bila ada ada perubahan akan diperbaiki;
3. Menyetujui untuk memenuhi Syarat dan Ketentuan Koperasi Indonesia Berjamaah beserta
perubahan-perubahannya terkait produk dan peraturan manajemen yang berlaku.
4. Telah membaca dan memahami yang tercantum dalam prospektus.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service