【医療従事者様限定】圧迫イヤリングサンプルお申し込みフォーム
こちらは皮膚科・形成外科等の医療関係者様専用の
ちいさな森工房「ケロイド治療用圧迫イヤリング」
サンプルご依頼フォームです。

患者様へ当店の圧迫イヤリングのご紹介を検討されているクリニック様
あてに、商品サンプルとリーフレットを無料でお届けしております。

お気軽にお申し込みくださいませ。

※既に当店商品をご利用の医療機関様も、よろしければアンケートに
　ご協力ください。
　当店のイヤリングを使用した治療が受けられる医療機関として、
　ウェブ上でご紹介させて頂きます（予定）。
　
※まずはサンプルを試してから、後に改めてウェブ掲載依頼や
　アンケートのみを行っていただいても構いません。
　今後のより良い商品開発のため、
　何卒ご協力よろしくお願い申し上げます。
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ご担当者様 氏名 *
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サンプル送付先 郵便番号（個人宅はNGです） *
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サンプル送付先 団体名・部署名 *
サンプル送付先 担当者様名 *
ご希望のサンプル（複数選択可） *
Required
上記のほか、別途同梱して欲しい商品、サイズなど、ご希望がありましたらお知らせください。
当店の圧迫イヤリングをどこで知りましたか？ *
前の質問で「医療関係者様からの紹介」と回答された方は、差し支えなければどなたからの紹介かお知らせください。
（ご依頼人様が治療者の場合）貴医療機関では、主にどのようなケロイド関連の治療を行なっていますか？
当店の圧迫イヤリングをどのような治療目的で使用する予定ですか？（複数回答可） *
Required
当店の圧迫イヤリングをご利用の際はどのようなご紹介の形態を取られる予定ですか？ *
当店の商品で今後、主に治療に使用していきたいのはどの種類の圧迫イヤリングですか？（複数回答可） *
Required
当店のイヤリングを使用した治療が受けられる医療機関としてウェブ上でご紹介してもよろしいですか？ *
前の質問で「はい」の場合、掲載する医療機関名をお知らせください。
Clear selection
掲載する医療機関の所在地（都府県町名までで結構です）をお知らせください。併せてご紹介させていただきます。
Clear selection
上記医療機関のウェブ上でアクセスできるページ（ホームページやブログ、SNS等）があればお知らせください。併せてご紹介させていただきます。
上記ほか、ご紹介する医療機関の掲載可能な情報をお知らせください。（予約用メールアドレス、その他治療におけるアピールポイントなど、ご自由にどうぞ）
当店の圧迫イヤリングに関しての感想、ご意見ご要望があればご記入ください。
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。店主・木下へのメッセージがあればどうぞ！
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