Psych-O!-somatiek, het gaat om de mens?
De volledige mens 'ter harte nemen'. De empathische aanpak bij de behandeling.
Email address *
Aanmelding Symposium, dinsdag 20 november 2018 in Breda.
voornaam *
Zoals te vermelden op de badge
Your answer
titel(s) en voorletters *
Your answer
tussenvoegsel
Wordt in Vlaanderen niet gebruikt
Your answer
achternaam *
(In Vlaanderen eventueel beginnend met voorvoegsel zoals bijvoorbeeld 'van' of 'van de'.)
Your answer
discipline *
Zoals bijvoorbeeld psycholoog, huisarts, fysiotherapeut of psychotherapeut.
Your answer
straat en huisnummer *
Your answer
postcode *
Your answer
woonplaats *
Your answer
land *
Your answer
telefoonnummer *
bereikbaarheid voor eventuele wijzigingen
Your answer
Keuze werkgroep
Bij de keuze van een werkgroep graag ook een 2e keuze opgeven. Om een goede discussie te krijgen hebben we gekozen om een multidisciplinair karakter na te streven. U ben weliswaar vrij in uw keuze, maar door ook iedereen een 2e keuze te vragen krijgen wij de mogelijkheid om te zoeken naar een indeling die zo veel mogelijk multidisciplinair van aard is.
Werkgroep 1e keuze *
Werkgroep 2e keuze *
gegevens accreditatie
ten behoeve van accreditatie graag gegevens vermelden die daarvoor belangrijk zijn zoals: (BIG) nummer en de naam van de instelling waar de accreditatie wordt gevraagd. De gegevens hier vermeld worden opgenomen in het deelnamebewijs dat voor alle aanwezigen zal worden opgemaakt. Indien accreditatie door ons kan worden aangemeld ontvangt u hierover bericht.
Your answer
De kosten
De symposiumbijdrage is inclusief koffie/thee bij binnenkomst en in de pauze; de borrel en lichte maaltijd aan het einde en de uitrijkaart voor het parkeren verkrijgbaar aan de balie van het Hotel (inrijkaart inleveren!).
*
Bijzonderheden
Hier graag bijzonderheden vermelden zoals wensen met betrekking tot de maaltijd; bijzonder dieet; opmerkingen.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms