Реєстрація на допомогу на опалення в грошовій та/або в натуральній формі

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. ПІБ (прізвище, ім'я, по батькові) *

2. Номер мобільного телефону *

3. Фактичне місце проживання *

Михайлівка

Василівське

Георгіївське

Криничне

Люцерна

Богатирівка

Вільноуланівське

Вільнокур'янівське

Вільноандріївка

Андріївка

Соколівка

Сергіївка

Нагірне

Запорізьке

Вільногрушівка

4. Фактичне місце проживання: вулиця, номер будинку/квартири (або назва садового товариства та номер земельної ділянки) *

5. ВПО (внутрішньо переміщенна особа)

Так

Ні

6. Категорія вразливості: (вказати всі можливі варіанти)

Пенсіонер 60+

Особа з інвалідністю І, ІІ, ІІІ групи

В сім’ї дитина з інвалідністю

Хронічні захворювання (при наявності мед. документів)

Одинока мати (при наявності витягу ст.135, або свідоцтво про смерть одного з батьків)

Особа з інвалідністю III групи

Малозабезпечена родина

Багатодітні родина, одинокі пенсіонери (відсутність родичів працездатного віку)

Одинокі непрацездатні особи

Опікуни та/або прийомна сім’я

Сім’ї з дітьми до 3 років

Required

7. Чи пошкоджено у Вас житло (внаслідок збройної агресії рф)?

Так

Ні

8. Кількість проживаючих за адресою?

9. Чи є в родині маломобільні особи?

Так

Ні

10. Вид опалення взимку

Газовий котел

Електроопалення

Твердопаливний котел/піч

Змішане

Required

11. Який вид допомоги Ви бажаєте отримати?

В натуральній формі

В грошовій формі

12. Серія та номер паспорту заявника

13. РНОКПП (ідентифікаційний код) заявника

14. Даю згоду на обробку персональних даних

Так

Ні

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms