Letnie warsztaty - ,,Z emocjami za pan brat" 23-27 lipca 2018 r.
Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego - jest to pierwszy krok do zgłoszenia dziecka do udziału w warsztatach!
Po otrzymaniu zgłoszenie skontaktujemy się z Państwem i poinformujemy o dalszych krokach.

Koszt udziału w 5-dniowych warsztatach wynosi 650 zł. Rodzice dzieci nie objętych terapią w Fundacji będą zaproszeni na konsultację. Koszt konsultacji wynosi 80 zł.
Ze względu na dbałość o stworzenie optymalnych warunków pracy terapeutycznej i odpowiedni dobór grupy, o zakwalifikowaniu dziecka na warsztaty będziemy decydowali po konsultacji.

Dane kontaktowe
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego *
Your answer
Numer telefonu *
Your answer
Email *
Your answer
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Płeć dziecka *
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnoza, opis trudności
Your answer
Czy dziecko ma jakiekolwiek specjalne wymagania żywieniowe (specjalna dieta, wegetarianizm, weganizm etc.)?
Your answer
Informacje przydatne podczas pracy, na temat funkcjonowania dziecka, np. w grupie, w relacjach z innymi dziećmi i dorosłymi.
Your answer
Informacje na temat prywatności (RODO)
1. Administratorem danych, wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej, jest Fundacja SAVANT z siedzibą w Warszawie, 02-653 Warszawa, Al. Niepodległości 21a/8,
adres e-mail: fundacja@savant.org.pl, tel 601-31-71-68
2. Celem zbierania danych jest dokumentacja przebiegu leczenia oraz komunikacja w sprawach związanych z leczeniem.
3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania. Dane uzyskane przez Fundację nie mogą zostać usunięte przed terminem wyznaczonym ustawowo.
4. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, to jest do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do prowadzenia leczenia. Brak podania danych uniemożliwia prowadzenie leczenia.
6. Dane zdrowotne, udostępnione przez Panią/Pana, nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
7. Dane, udostępnione przez Panią/Pana, mogą być przetwarzane przez:
a. licencjonowane biuro księgowe w zakresie obsługi faktur i płatności.
b. firmy hostingowe w zakresie przetwarzania poczty elektronicznej, obsługi płatności oraz dokumentacji przebiegu leczenia.
8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.
9. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego oraz do firm nie gwarantujących zachowania prywatności. Wyjątkiem są firmy objęte umową “Privacy Shield” dla których rząd USA gwarantuje zachowanie poziomu prywatności nie mniejszy niż w EU.
10. W przypadku podjęcia leczenia dane osobowe będą przechowywane przez okres 20 lat licząc od ostatniego wpisu. W przeciwnym przypadku dane zostaną usunięte po roku.
11. Podstawa prawna:
a. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.).
b. USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
c. Decyzja wykonawcza Komisji Europejskiej (UE) 2016/1250 w sprawie Privacy Shield.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych na potrzeby realizacji projektu zgodnie z przedstawionymi warunkami *
Required
Zgoda na wykorzystanie materiałów audiowizualnych
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SAVANT. Report Abuse - Terms of Service