Inschrijving symposium 21 mei 2019 - Dagbehandeling (P.Z. H. Hart Ieper)
Uw inschrijving staat slechts vast na het doorsturen van deze gegevens én de overschrijving van het inschrijvingsgeld op rekeningnummer IBAN BE74 7995 1535 1807 - BIC: GKCCBEBB met vermelding 'Symposium 21/5/2019'.
Bij betaling die ons bereikt vóór 23/4: 80 EUR/persoon. Na 23/4: 95 EUR/persoon. Uiterste inschrijfdatum: vrijdag 10/5.
Indien u meerdere personen wenst in te schrijven, moet u telkens een formulier invullen. De inschrijvingsgelden mag u wel gegroepeerd overschrijven.
Wenst u een factuur? Mail het facturatieadres en eventueel BTW-nummer naar symposium@pzheilighart.be
Ervaart u een probleem met het inschrijven? Contacteer symposium@pzheilighart.be
Email address *
Naam en voornaam van de deelnemer *
Your answer
Ziekenhuis, instelling, dienst of bedrijf *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Telefoon *
Your answer
E-mailadres *
Wij gebruiken dit adres om u te contacteren i.v.m. uw inschrijving. Wenst u verwittigd te worden voor toekomstige symposia? Kruis dan straks het vakje aan. Wij gebruiken uw gegevens niet voor andere doeleinden en geven ze ook niet door aan derden.
Your answer
Ik wens op de hoogte te worden gehouden van toekomstige symposia.
Wenst u uw e-mailadres te schrappen of te wijzigen? Mail ons: symposium@pzheilighart.be
Maaltijdkeuze
Op de volgende pagina kan u uw keuze maken voor de maaltijd.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service