バルサアカデミー葛飾 体験トレーニング / セレクションお申込み
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セレクション参加費のご入金に関するご案内が当フォームの自動返信メールにてお送りいたします。 「​info@katsushika.barcaacademy.com」からのメールが受信できるよう予め設定いただきますようお願いいたします。 ※Gmailの場合、迷惑メールに届いている可能性もございますので、ご確認ください。自動返信メールが届かない、お手数ですが、事務局までメールにてご連絡ください。 
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選手の名前(漢字) *
例)葛飾 太郎
選手の名前(カナ) *
例)カツシカ タロウ 
選手の名前(ローマ字) *
例)KATSUSHIKA TARO
生年月日 *
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利き足 *
所属チームまたは学校・幼稚園等 *
サッカー経歴 *
※選抜歴、サッカー歴など
参加希望日 *
体験 / セレクションのクラス *
体験状況 *
保護者姓名 *
例)葛飾 大輔
保護者セイメイ *
例)カツシカ ダイスケ
郵便番号 *
住所1 *
例)東京都葛飾区東金町8-27-1
住所2
例)葛飾マンション1F
携帯電話 *
例)09000000000 ハイフンなしで記載ください
携帯電話②
上記以外に連絡が可能な携帯電話番号がありましたら記載ください。 例)09000000000 ハイフンなしで記載ください
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