proMEDITA Intensivtransport-Kurs - Verbindliche Seminaranmeldung
Wir freuen uns, dass wir Sie als Teilnehmer(in) für einen unserer Intensivtransport-Kurse gem. DIVI auf Sylt gewinnen konnten. Damit wir fest mit Ihrer Teilnahme rechnen können, bitten wir Sie, vorab Fragen zur Dienstfreistellung, zu einer möglichen Kostenübernahme und zur Anerkennung zu klären.
Mit dieser Anmeldung akzeptieren Sie die proMEDITA AGB und die damit verbundenen Anmelde,-Teilnahme- und Stornierungsbedingungen. Ihre Stornierung richten Sie bitte schriftlich an die proMEDITA Geschäftsstelle.
Email address *
DIVI-Kurs 2020
Im Preis von 559,00 EUR enthalten sind Kursnebenleistungen in Höhe von 79 EUR für Abendessen und Frühstück im Rahmen der Pausenverpflegung sowie die MwSt in Höhe von 12,61 EUR.
Termin im Frühjahr *
Unterkunft auf Sylt (Optional)
proMEDITA kann ein begrenztes Angebot von Ferienwohnungen/Appartements in Westerland vermitteln. Geben Sie uns hier Ihren Unterkunftswunsch an, Sie erhalten dann ein Angebot von unserem Partner.
Anrede *
Akademischer Grad
Geben Sie hier das Kürzel des akademischen Grades ein, z.B. Dr., Dipl.med. usw.
Your answer
Vorname *
Your answer
Nachname *
Your answer
E-Mail Adresse wiederholen *
Your answer
Telefon (Festnetz oder Mobil) *
Your answer
Telefon (alternativ)
Your answer
Fax
Your answer
Landeskennzeichen (Privatanschrift) *
Teilnehmer aus Deutschland wählen das Kürzel "D". Falls Sie eine Meldeadresse außerhalb Deutschlands haben, geben Sie uns hier bitte das Landeskennzeichen bekannt.
Straße (Privatanschrift) *
Für die verbindliche Anmeldung benötigen wir Ihre Meldeadresse.
Your answer
Postleitzahl (Privatanschrift) *
Your answer
Ort (Privatanschrift) *
Your answer
Ihre Fortbildungsnummer (EFN)
Falls Sie die Nummer gerade nicht zur Hand haben, können Sie diese auch per Mail nachreichen oder als Barcode-Etikett zur Veranstaltung mitbringen.
Your answer
Fachrichtung
In welchem Fachbereich sind Sie speziell qualifiziert bzw. schwerpunktmäßig tätig? (Z.B. Anästhesie, Innere, Orthopädie, Unfallchirurgie usw.)
Your answer
Name der Dienststelle
Your answer
Landeskennzeichen (Dienstanschrift)
Teilnehmer aus Deutschland wählen das Kürzel "D". Falls Sie eine Meldeadresse außerhalb Deutschlands haben, geben Sie uns hier bitte das Landeskennzeichen bekannt.
Straße (Dienstanschrift)
Für die verbindliche Anmeldung benötigen wir Ihre Meldeadresse.
Your answer
Postleitzahl (Dienstanschrift)
Your answer
Ort (Dienstanschrift)
Your answer
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Ihre Mitteilung an uns
Hier können Sie uns zusätzliche Wünsche oder Fragen zur Ihrer Anmeldung mit auf den Weg geben (max. 1000 Zeichen).
Your answer
Einwilligung *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy