Анкета кандидата в волонтёры программы «Наставничество»
Email address *
Общая информация
Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактный телефон *
Your answer
Адрес регистрации *
Your answer
Адрес проживания *
Your answer
Гражданство РФ *
Вероисповедание
Your answer
Состояние здоровья
Серьёзные/хронические заболевания: *
Your answer
Образование:
Образование *
Учебное заведение *
Your answer
Специальность *
Your answer
Трудоустройство
Название организации: *
Your answer
Контактная информация (телефон, адрес): *
Your answer
Должность: *
Your answer
Возможное время посещения ребёнка: *
Your answer
О себе
Интересы, хобби
Your answer
Семейное положение *
Члены семьи *
Your answer
Отношение семьи к наставничеству
Your answer
Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы:
Почему Вы хотите участвовать в Программе "Наставничество"? *
Your answer
Ожидаемый возраст ребёнка: *
Your answer
Пол ребёнка: *
Готовы ли вы работать с ребенком другой национальности? *
Оцените по шкале от 1 до 5, что вас привлекает в волонтерской деятельности: *
1 (совсем не важно)
2 (не важно)
3 (достаточно важно)
4 (важно)
5 (основная причина)
Хочу попробовать что-то новое
Планирую стать приемным родителем
Хочу быть значимым человеком для кого-то
Хочу получить опыт работы с детьми
Свои дети выросли, хочу принять участие в судьбе других детей
Хочу быть частью команды
Хочу сменить вид деятельности
Жаль детей
Хочу передать свой опыт кому-то
Материнский инстинкт
Хочу повысить свою значимость / социальный статус
Как вы думаете, с какими проблемами вы не готовы столкнуться? *
Your answer
Происходили ли в вашей жизни в последние 2 года трагические события (тяжелые болезни, утраты, и т.д.)? *
Your answer
Есть ли у вас переживания, связанные с вашим детством, отношением с родителями? *
Your answer
Планируете ли вы в ближайший год существенные изменения в жизни (переезд, смена работы, изменение семейного статуса, рождение ребенка, и т.д.)? *
Your answer
Сможете ли вы навещать ребенка раз в неделю? *
В целях соблюдения прав и интересов ребёнка
(в том числе его безопасности и здорового развития), мы просим вас сообщить следующее:
Употребляете ли вы алкоголь? Если да, то как часто? *
Your answer
Употребляете ли вы табачные изделия? *
Your answer
Употребляете ли вы психотропные вещества? Если да, укажите какие. *
Your answer
Употребляли ли вы наркотики? Если да, укажите, какие, и как давно. *
Your answer
Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? Если да, пожалуйста, объясните. *
Your answer
Были ли вы ранее лишены родительских или опекунских прав? Если да, пожалуйста, конкретизируйте. *
Your answer
Программа "Наставничество"
Готовы ли вы посещать собрания волонтеров ежемесячно? *
Готовы ли вы ежемесячно писать отчеты о своей деятельности? *
Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Программы, с целью популяризации идеи Наставничества? *
Откуда вы получили информацию о Программе "Наставничество" и необходимости помощи детям – сиротам? *
Your answer
Личное заявление:
Я понимаю цели Программы "Наставничество" и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.

· я обязуюсь сообщать координатору Программы об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях), или состоянии моего здоровья.

· я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции и координатора.

· я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.

Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также, даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.

Программа "Наставничество" обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.
*
Согласие на обработку персональных данных:
Я даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.