探究伴走お申込みフォーム
このたびは、探究伴走へのお申込み誠にありがとうございます。下記のフォームにご記入ください。送信後メールが送られますので、ご確認をお願いいたします。
注)着信制限の設定がある方は、【kiritaphilo@gmail.com 】(お問い合わせ・お申込み後のご連絡) からのメールが受け取れるように設定をお願いいたします。諸連絡はこのメールアドレスから基本差し上げます。
Email address *
お名前 *
*お申し込みの方のお名前をお願いいたします。(例:山田花子)
お名前(フリガナ) *
フリガナをお願いいたします。 (例:ヤマダハナコ)
予備メールアドレス *
アドレス間違いや、着信制限でメールが届かないケースがまれにございます。メールアドレス1以外で、お受け取りになれるメールアドレスをいただけますと幸いです。こちらはメールアドレス1の着信不備がある場合のみ利用させていただきます。
ご職業(勤務先等) *
勤務先・学校名等。役職や学部名などもお願いいたします。
年齢 *
年齢についてお伺いいたします。
申込みの経緯 *
どのようにしてプログラムを知ったかお知らせください。
利用規約への同意 *
桐田哲学堂の参加規約を次のリンクより確認いただき、同意いただくことが条件となります。災害時の対応、キャンセル条件、個人情報保護などその他について記載がありますので、必ずご確認ください。https://docs.google.com/document/d/1iggUxQ79mNTbP5V3OG75V_g12K9ZUYLZQTl1aWsk0h8/edit?usp=sharing
自己紹介 *
自己紹介を簡単にお願いします。200文字を超えると、フォームのほうでエラーが立ちます。
伴走者に依頼したいこと(自由回答)
もし特に学びたいこと、支援してもらいたいことなどがあれば、ぜひ教えてください。
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