Formularz zgłoszeniowy

Poradnia Rodzinna to projekt Działu Konsultacji Psychologicznych i Terapii Polish Psychologists' Association Ltd. Oferujemy niskobudżetowe konsultacje psychologiczno-pedagogiczne, warsztaty psychoedukacyjne oraz bezpłatne webinary.

Działalność finansujemy z dotacji. Prosimy o wpłatę w wysokości £20 za sesję.

Oferujemy cykl do 12 cotygodniowych spotkań trwających 50 minut, prowadzonych online lub stacjonarnie w POSK Hammersmith w Londynie (w zależności od dostępności specjalisty).

W celu zapewnienia bezpieczeństwa i właściwej opieki, jesteśmy zobowiązani do zebrania podstawowych danych kontaktowych oraz informacji o szkole i lekarzu GP – wyłącznie na wypadek zagrożenia życia lub zdrowia.

Prosimy o uzupełnienie poniższej ankiety, co pozwoli nam dopasować odpowiednie wsparcie.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Opis trudności:
Prosimy krótko opisać, z jakimi trudnościami lub wyzwaniami zgłaszają się Państwo po pomoc.   *
Osoba potrzebująca wsparcia i jej wiek:
Prosimy wpisać imię oraz wiek osoby, której dotyczy zgłoszenie (dziecka, nastolatka lub osoby dorosłej).   *

Czy wcześniej nawiązano kontakt z PPA? Jeśli tak, to z kim oraz w związku z jakim projektem. 

 *
Czy inne organizacje są lub były zaangażowane w pomoc dziecku/rodzinie?
 *
Czy dziecko/uczestnik posiada diagnozę psychologiczną, psychiatryczną lub pedagogiczną?
(Prosimy o krótką informację, np. autyzm, ADHD, zaburzenia lękowe, trudności szkolne)   *
  Preferowana forma spotkań:  
W jakich dniach i godzinach możliwe są spotkania?
(Prosimy zaznaczyć wszystkie terminy, które pasują osobom mającym brać udział w konsultacjach.)   *
Required
Zasady udziału w spotkaniach:
Pierwsze spotkania odbywają się wyłącznie z rodzicem/opiekunem.
Kolejne mogą odbywać się z samym dzieckiem, tylko z rodzicem lub wspólnie – w zależności od potrzeb.

Udział dziecka w konsultacjach wymaga jego zgody.

Jeśli oboje rodzice posiadają pełnię praw rodzicielskich, konieczne jest uzyskanie zgody obojga na udział dziecka w spotkaniach z psychologiem/pedagogiem.   *

Tajemnica zawodowa, bezpieczeństwo i ochrona danych osobowych
Konsultant przestrzega zasad tajemnicy zawodowej oraz dba o poufność przebiegu spotkań i danych osobowych Klienta, zgodnie z procedurami organizacji.

Zwolnienie z tajemnicy zawodowej może nastąpić wyłącznie w następujących przypadkach:
a) gdy istnieje zagrożenie życia lub zdrowia Klienta bądź osób z jego otoczenia,
b) w sytuacjach przewidzianych przez obowiązujące przepisy prawa.

Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z rozporządzeniem GDPR wyłącznie w celu organizacji konsultacji psychologicznych oraz zapewnienia bezpieczeństwa. Nie są udostępniane osobom trzecim bez Państwa wiedzy i zgody, z wyjątkiem sytuacji określonych powyżej (pkt a i b).

W związku z powyższym jesteśmy zobowiązani do zebrania podstawowych danych kontaktowych oraz informacji o lekarzu GP.

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie danych osobowych i akceptuje powyższe zasady?  

 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Polish Psychologists' Association Limited.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms