WEB問診票
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本日はどうなさいましたか?
上記でその他を選んだ方は症状を記入してください。
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今までに大きな病気・けがあるいは現在治療中の病気はありますか? *
上記でありの方へ。 具体的な病気を教えてください。
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現在飲まれている薬はありますか? *
上記でありの方へ。 薬の名前を教えてください。
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薬や食べ物にアレルギーはありますか? *
上記でありの場合は具体的な薬剤名(食品名)と症状を記載
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タバコは吸いますか? 吸う場合は1日何本ぐらいですか? *
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お酒はどれくらい飲みますか? *
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身長を教えてください *
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体重を教えてください *
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[女性のみ] 妊娠中あるいは授乳中ですか 
当院はどこで知りましたか? *
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