Мероприятия для подопечных в июле. Регистрация

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Пожалуйста, заполните форму ниже. Не забудьте поставить мероприятие в свой календарь. :)

Важную информацию о мероприятиях - например, билеты в театр, орг. вопросы офлайн встреч - координатор высылает на e-mail. Если письма нет, проверяйте папку "спам".

С заботой о вас, Онкофонд

ID подопечного Онкофонда
*

Фамилия, Имя, Отчество (полностью) *

Выберите мероприятие *

02.07, вт - Клуб скандинавской ходьбы, г. Москва, 19:30

09.07, вт - Клуб скандинавской ходьбы, г. Москва, 19:30

16.07, вт - Клуб скандинавской ходьбы, г. Москва, 19:30

23.07, вт - Клуб скандинавской ходьбы, г. Москва, 19:30

предзапись - ФОТОСЕССИЯ, г. Москва

Ваш e-mail *

Ваш телефон *

Ваш ник в Телеграме
(укажите вместе с @ ) *

Ваш регион *

Москва, МО

Санкт-Петербург, ЛО

Other:

Ваш диагноз (локализация опухоли) *

Легкое

Молочная железа

Колоректальный рак

Желудок

Поджелудочная железа

Печень

Простата

Яичники

Тело/шейка матки

Опухоли кожи

Опухоли костной ткани

Опухоли головы и шеи

Почки, мочевыводящие пути

Other:

Стадия заболевания

III

Clear selection

Состояние на данный момент

Только поставили диагноз

Лечение

Реабилитация

Ремиссия, до 5 лет

Ремиссия, после 5 лет

Clear selection

Сколько мест вы бронируете? *

Кто вас будет сопровождать?
(укажите ФИО, кем приходится) *

Вопрос для участников фотосессии

Какое время для вам подходит для участия в фотосессии? Можно указать несколько вариантов

любое время

будни, с 10:00 до 12:00

будни, с 19:00 до 21:00

выходной день, с 11:00 до 13:00

выходной день, с 18:00 до 20:00

Other:

Ваши пожелания, комментарий, вопрос

Согласен на обработку персональных данных *

Согласен

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms