“Physical Therapy in Vertigo and Dizziness Patients” 2017
Email address *
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
หากเคยเปลี่ยน ชื่อ-สกุล โปรดระบุ ชื่อ-สกุลเดิม
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ *
Ex. ก.XXXX
Your answer
ตำแหน่งปัจจุบัน *
Your answer
อายุงาน (ปี) *
Your answer
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ *
Your answer
โทรศัพท์มือถือ *
Your answer
E-mail Address: *
Your answer
ชื่อ facebook ของท่าน
Your answer
ชื่อสถานที่ทำงาน *
Your answer
ที่อยู่สถานที่ทำงาน *
Your answer
โทรศัพท์ที่ทำงาน *
Your answer
ต้องการให้ออกใบเสร็จในนาม *
Ex. นางสาวเตือนใจ ทำถูกต้อง (ชื่อหน่วยงาน/โรงพยาบาล) มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ (ที่อยู่หน่วยงาน) 18/18 ถ.เทพรัตน ต.บางโฉลง อ.บางพลี จ.สมุทรปราการ 10540 ***หากไม่มีสังกัดหน่วยงานให้ระบุว่าที่ตามที่ติดต่อได้ ***หากไม่ต้องใส่ชื่อผู้เข้าอบรมให้ระบุว่าใส่เพียงชื่อหน่วยงานและที่อยู่หน่วยงานเท่านั้น ****(ไม่รับแก้ไขใบเสร็จรับเงินขอให้ท่านตรวจสอบข้อมูลก่อนเข้าร่วมอบรมซึ่งจะส่งไปทาง E-mail ของท่าน)
Your answer
ประเภทของอาหารกลางวัน *
ท่านแพ้อาหารชนิดใดหรือไม่
Your answer
โปรดระบุ *
หากท่านเป็นศิษย์เก่าโปรดระบุรหัสรุ่นของท่าน
Ex. 60
Your answer
โปรดอย่าเพิ่งโอนเงินจนกว่าท่านจะได้รับ E-mail ตอบกลับว่าท่านได้สำรองที่นั่งเรียบร้อยแล้ว
***กรณีลงสมัครเกินเวลา 16.00 น. ของวัน จ-พฤ จะแจ้งทาง E-mail ในวันถัดไป ***กรณีสมัครวันศุกร์ หลัง 16.00 น. และสมัครวันเสาร์อาทิตย์จะตอบกลับ E-mail ในวันจันทร์
อัตราค่าลงทะเบียน และ วิธีชำระเงิน
1. ศิษย์เก่า / อาจารย์ผู้ควบคุมฝึกงาน ( CI ) ( 6500 บาท/คน )
นักกายภาพบำบัดทั่วไป ( 7000 บาท/คน )

2. *****โอนเงินผ่านบัญชี นางสาว มัญชุลีพร วิริยะวัฒนากูล
ธนาคาร ธนชาต สาขา มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติเลขที่บัญชี 168-6-10127-0

3. กรุณาหลักฐานการโอนเงิน มาที่ E-mail address: PThcuconference@gmail.com
โปรดระบุชื่อและเบอร์โทรติดต่อกับมาให้ชัดเจน

โปรดตรวจสอบคำตอบของท่านก่อนกดส่งคำตอบ คณะกายภาพบำบัด จะส่งตอบกลับไปยัง E-mail ของท่าน โปรดชำระเงินตรงตามกำหนด
****กรณี ต้องรองบประมาณจากหน่วยงาน กรุณาให้หน่วยงานทำหนังสือแจ้งทางคณะฯว่าจะรับผิดรับค่าใช้จ่ายในการสำรองที่นั่งการอบรม ****คณะกรรมการจัดงานขอสงวนสิทธิที่นั่งอบรมให้แก่ผู้ที่ชำระเงินก่อน ขอบพระคุณที่ให้ความสนใจค่ะ
แนะนำที่พักใกล้เคียง
สำรองที่พัก โปรดติดต่อสำรองห้องพักด้วยตนเอง ตามรายละเอียดดังนี้ (คณะกรรมการจัดงานไม่มีนโยบายสำรองที่พักให้หรือหาคู่พักให้และไม่เกี่ยวข้องกับการเลือกและชำระค่าใช้จ่ายห้องพักของผู้เข้าร่วมอบรม)

The Impress Suvarnabhumi> http://www.the-impress.com/index.html
i-chapterhotel> http://www.i-chapterhotel.com/index.html
Srivaree Pavilion Hotel> http://www.srivareepavilion.com/

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms