แบบตอบรับการเข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ Workshop 1 โครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" รุ่นที่ 4
โดยทางโครงการฯ กำหนดสิทธิ์ให้ทีมผู้พัฒนาผลงาน ต้องเข้าร่วม
การอบรมเชิงปฏิบัติการเสริมศักยภาพในการพัฒนาต่อยอดผลงาน
และพิจารณาคัดเลือกผลงานเพื่อรับมอบทุนพัฒนาต่อยอดผลงาน
โครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" รุ่นที่ 4 ประจำปี 2559
ระหว่างวันที่ 24 – 31 พฤษภาคม 2559 ณ กนกรัตน์ รีสอร์ท อัมพวา จังหวัดสมุทรสงคราม
และศูนย์ประชุมอุทยานวิทยาศาสตร์ประเทศไทย จังหวัดปทุมธานี
ได้จำนวน 3 ท่าน และอาจารย์ที่ปรึกษา 1 ท่าน รวมเป็น 4 ท่าน/ทีม เท่านั้น
ดังนั้น ขอให้หัวหน้าทีมผู้พัฒนาผลงาน กรอกแบบตอบรับเพื่อยืนยันการเข้าร่วมอบรมด้วยครับ
1. ข้อมูลผลงาน
1.1 รหัสโครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่"
ระบุรหัสโครงการ "ต่อกล้าให้เติบใหญ่" ตามที่โครงการกำหนดให้ สามารถเข้าดูรหัสได้ที่ http://fic.nectec.or.th/newseed2016_ListNameRound1
Your answer
1.2 ชื่อผลงาน
ระบุชื่อผลงานตาม Proposal ที่ได้ส่งให้กับทางโครงการฯ เมื่อคราวเข้าร่วมปฐมนิเทศ
Your answer
1.3 ชื่อสถานบันการศึกษาที่สังกัด
Your answer
2. ข้อมูลทีมผู้พัฒนาผลงาน
กรุณาระบุรายชื่อหัวหน้าทีม ผู้ร่วมพัฒนาและอาจารย์ที่ปรึกษา ที่จะเดินทางเข้าร่วมการอบรมฯ ในครั้งนี้
2.1 หัวหน้าทีมผู้พัฒนาผลงาน
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.2 ผู้พัฒนาร่วม 1
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.3 ผู้พัฒนาร่วม 2
ก) คำนำหน้า
ข) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ค) ชื่อเล่น
Your answer
ง) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
จ) eMail
Your answer
ฉ) อาหารที่รับประทานในชีวิตประจำวัน
2.4 อาจารย์ที่ปรึกษา
กรณีมีอาจารย์ที่ปรึกษามากกว่า 1 ท่าน ให้ระบุข้อมูลของอาจารย์ที่ปรึกษาหลักเพียงท่านเดียวก่อน ทั้งนี้ เพื่อความสะดวกในการประสานงานและติดต่อสื่อสาร
ก) คำนำหน้า
ข) ตำแหน่งทางวิชาการ
Your answer
ค) ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ง) ชื่อเล่น
Your answer
จ) เบอร์โทรศัพท์เคลื่อนที่
รบกวนกรอกตามรูปแบบนี้ครับ 080-xxxxxxx
Your answer
ฉ) eMail
Your answer
ช) การยืนยันเข้าร่วมของอาจารย์ที่ปรึกษา
3. หนังสือเรียนแจ้งสถาบันการศึกษา
3.1 ต้องการหนังสือเรียนแจ้งสถาบันการศึกษาหรือไม่
3.2 ตำแหน่งผู้บริหารของสถาบันการศึกษาที่ต้องการให้ทำหนังสือเรียนแจ้งเพื่อขออนุมัติการเดินทางเข้าร่วมอบรมฯ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms