定額メンバー申請

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

定額メンバー申請

お申込みありがとうございます。

※こちらは定額メンバー申請フォームです。

　ご希望プランをお選びください。

※365日24時間ご利用できるため、契約には簡単な面談が必要になります。

※翌営業日にメールにて返信いたします。(年末年始・GW・夏季休業中を除く)

お名前 *

所属団体(会社名・団体名)

携帯番号 *

メールアドレス *

ご利用店舗 *

有玉店

板屋店

ご利用プラン *

フリー席

固定席 ※有玉店のみ

個室

オプション追加 *

なし

住所利用（住所のみ）

登記利用（住所＋登記）

相互利用(有玉店・板屋店の2店舗利用)

面談結果によってはご利用できない場合がございます。予めご了承ください。

了承

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of 株式会社デクシィ.

Does this form look suspicious? Report