ENCUESTA DE NECESIDADES Y PROBLEMAS DE PACIENTES
En esta encuesta os pedimos que nos contéis, de manera más detallada posible, vuestros problemas en el día a día con la enfermedad. Hay varias secciones sobre distintos aspectos del tratamiento. En cada una hay una serie de preguntas cortas y un espacio al final, por si hay algo más que os gustaría contar. Los datos personales que pedimos sirven solo para comprobar que sois socios de ASFEMA y no se procesarán ni harán públicos.

Donde ponga "other" se puede introducir una respuesta libre
Las preguntas con asterisco * son obligatorias.

GRACIAS

ASFEMA
Nombre del paciente *
Your answer
Número de socio *
Your answer
Edad del afectado *
Your answer
Soy *
La enfermedad que padezco/padece mi familiar *
Your answer
Tengo certificado de discapacidad *
¿Cómo cuentas tu tolerancia diaria? *
¿Cuántos gramos de proteína al día toleras? (si cuentas en otras unidades, ponlo aquí también) *
Your answer
Hospital en el que me tratan: *
Your answer
Entiendo que los miembros de la Junta Directiva de ASFEMA tendrán acceso a las respuestas aquí proporcionadas con el único fin de elaborar un informe sobre las necesidades de los socios; entiendo que el informe no contendrá datos personales; entiendo que este informe servirá a ASFEMA para defender su posición ante autoridades, administración, médicos, etc. y para organizar un encuentro con los socios. *
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