ENCUESTA DE NECESIDADES Y PROBLEMAS DE PACIENTES
En esta encuesta os pedimos que nos contéis, de manera más detallada posible, vuestros problemas en el día a día con la enfermedad. Hay varias secciones sobre distintos aspectos del tratamiento. En cada una hay una serie de preguntas cortas y un espacio al final, por si hay algo más que os gustaría contar. Los datos personales que pedimos sirven solo para comprobar que sois socios de ASFEMA y no se procesarán ni harán públicos.

Donde ponga "other" se puede introducir una respuesta libre
Las preguntas con asterisco * son obligatorias.

GRACIAS

ASFEMA
Nombre del paciente
Your answer
Número de socio
Your answer
Edad del afectado
Your answer
Soy
La enfermedad que padezco/padece mi familiar
Your answer
Tengo certificado de discapacidad
¿Cómo cuentas tu tolerancia diaria?
¿Cuántos gramos de proteína al día toleras? (si cuentas en otras unidades, ponlo aquí también)
Your answer
Hospital en el que me tratan:
Your answer
Entiendo que los miembros de la Junta Directiva de ASFEMA tendrán acceso a las respuestas aquí proporcionadas con el único fin de elaborar un informe sobre las necesidades de los socios; entiendo que el informe no contendrá datos personales; entiendo que este informe servirá a ASFEMA para defender su posición ante autoridades, administración, médicos, etc. y para organizar un encuentro con los socios.
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