Pendaftaran Anggota AvanzaXenia Indonesia Club
Formulir untuk Calon Anggota Club Otomotif : AXIC (Syarat dan Ketentuan berlaku)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
AXIC (AvanzaXenia Indonesia Club)
Apakah Anda sudah mengetahui tentang Biaya pendaftaran *
Nama Calon Anggota *
Alamat Email *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor KTP (Kartu Tanda Penduduk Repulbik Indonesia)
Nomor Handphone/WA *
Masa Berlaku SIM A anda *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor SIM A anda *
Propinsi (tempat Tinggal) *
Kota/Kabupaten (tempat Tinggal) *
Alamat
Merk Kendaraan *
Nomor Polisi Kendaraan Anda *
Tahun Pembuatan Kendaraan *
Darimana anda mendapatkan informasi soal AXIC *
Alasan Bergabung dengan AXIC *
Apabila data sudah benar, Maksmial 14 hari Kerja bagian Pendaftaran akan menghubungi Om-Tante. Terima kasih
Demikianlah data diatas di isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan apabila ada kekeliruan data serta bersedia membayar biaya pendaftaran anggota (stater kit) sesuai yang berlaku.
Calon Anggota akan dimintai kelengkapan data kembali saat dihubungi oleh Bagian Pendaftaran Keanggotaan di Wilayah anda (siapkan Copy KTP dan Copy SIM) dan akan mengisi kembali Formulir tambahan untuk kelengkapan data.

www.axic.or.id
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.