Pendaftaran Anggota AvanzaXenia Indonesia Club
Formulir untuk Calon Anggota Club Otomotif : AXIC (Syarat dan Ketentuan berlaku)
* Required
AXIC (AvanzaXenia Indonesia Club)
Apakah Anda sudah mengetahui tentang Biaya pendaftaran
*
Ya
Tidak
Nama Calon Anggota
*
Your answer
Alamat Email
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Handphone/WA
*
Your answer
Masa Berlaku SIM A anda
*
MM
/
DD
/
YYYY
Propinsi (tempat Tinggal)
*
Choose
Banda Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Bengkulu
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Lampung
Bangka Belitung
Kalimantan Barat
Kalimantan Timur
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Utara
Banten
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
DI Yogyakarta
BALI
NTT
NTB
Gorontalo
Sulawesi Barat
Sulawesi Tengah
Sulawesi Utara
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Selatan
Maluku Utara
Maluku
Papua
Papua Barat
Kota/Kabupaten (tempat Tinggal)
*
Your answer
Alamat
Your answer
Merk Kendaraan
Toyota Avanza
Daihatsu Xenia
Tahun Pembuatan Kendaraan
2004-2010
2011-2013
2014-2016
2017
Other:
Darimana anda mendapatkan informasi soal AXIC
Rekan/Saudara
Sosial Media/Website AXIC
Other:
Alasan Bergabung dengan AXIC
Your answer
Apabila data sudah benar, Maksmial 14 hari Kerja bagian Pendaftaran akan menghubungi Om-Tante. Terima kasih
Demikianlah data diatas di isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan apabila ada kekeliruan data serta bersedia membayar biaya pendaftaran anggota (stater kit) sesuai yang berlaku.
Calon Anggota akan dimintai kelengkapan data kembali saat dihubungi oleh Bagian Pendaftaran Keanggotaan di Wilayah anda.
www.axic.or.id
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Terms of Service