新型コロナウイルス感染防止のための問診票
◆競技会「当日にご回答」をお願い致します
◆回答の無い方のご来場はご遠慮させて頂きます
Email address *
お名前 *
過去14日以内に、3密(密閉。密集・密接)または疑わしい場所を訪れた *
①で「はい」と答えた方訪問日をチェックしてください
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①で「はい」と答えた方は場所を記入してください
②過去14日以内にコロナウィルス陽性者になった人と接触した *
②で「はい」と答えた方は接触者との関係をお選びください
Clear selection
③過去14日以内に、保健所からコロナウィルス濃厚接触者と指定された。 *
④同居人または職場に自宅隔離を要請されている人がいる。 *
⑤過去14日以内に、海外渡航歴がある。 *
⑤「はい」と答えた方は国名と帰国日をご記入してください
⑥同居人または職場に過去14日以内に、海外渡航歴がある人がいる。 *
⑥で「はい」と答えた方は国名と帰国日を記入してください
⑦同居人または職場などに過去14日以内に海外渡航歴がある人と接触した。 *
⑦で「はい」と答えた方は国名と帰国日を記入してください
⑧過去14日以内に夜の接待を伴う店に行きましたか。また、感染者が報告された場所に行きましたか。 *
⑨過去14日から本日までの、ご自身の症状が該当する項目にチェックを入れてください *
Required
上記の症状が発生した日
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新型コロナウィルス感染症の予防対策(検温、手指の消毒、マスクの着用、咳エチケットの励行など)をします。健康状態が悪い場合には参加拒否を受け入れ、新型コロナウイルス感染のリスクがあることを認識し、この競技会には自己責任において参加します。万が一感染が起きた場合は氏名・住所・連絡先・交通経路の情報を関係機関に提供することを承諾します。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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