Sleep Problem (Insomnia) with COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

We would like to participate this questionnaire on sleep problem with COVID19. All responses will remain confidential and anonymous.

When you rate your insomnia severity please consider the following points:

- Difficulty of falling asleep

- Night awakening

- Waking up too early

- The changes of their sleep quality comparing to before getting infected with coronavirus

- Day-time disfunction (such as fatigue, mood, ability to function at work/daily chores)
Thank you for your time.

نود المشاركة في هذا الاستبيان حول مشكلة النوم مع كوفيد-19. ستبقى البيانات التي تم جمعها سرية ومجهولة المصدر وسيتم تخزينها إلى أجل غير مسمى. شكرا لك على وقتك... -

ئەم پرسیارانەی خوارەوە تایبەتە بە کێشەی خەو لەدوای توشبوونی کەسەکە بە ڤایرۆسی کۆرۆنا، هەموو زانیاریەکان پارێزراوە لەلای توێژەر.

لە کاتی دیاریکردنی ڕێژەی توندی کێشەی خەو تکایە ڕەچاوی ئەم خاڵانەی خوارەوە بکە

- قورسی خەولێکەوتن

- بە خەبەربوون لە شەودا

- زوو لە خەو هەستان

- گۆڕانکاریەکان لە لە کوالێتی خەو بەراورد بە پێش تووشبوونت بە کۆرۆنا

سوپاس بۆ پێدانی کاتت بۆ پڕکردنەوەی ئەم فۆڕمە...

Gender - ڕەگەز - الجنس *

Male

Female

Age Group - ئاستی تەمەن -الفئة العمریة *

under 18 years old

18-25 years old

26-35 years old

36-45 years old

46-55 years old

56-65 years old

66 or older

Marital status - باری خێزانی - الحالة الزوجية *

Single (أعزب) (ڕەبەن)

Married (متزوج) (خێزاندار)

Other (أخرى)(هیتر)

Employment Status - پیشە - الحالة الوظيفية *

Employed (الموظف)(فەرمانبەر)

Self-employed (العامل او الموظف لحسابهم الخاص ) (خاوەنکار يان كاسب يان كاری سەربەخۆ)

Unemployed yet -No work- (بطالة) (بێکار)

Student (طالب )(خوێندکار)

retired (متقاعد)(خانەنشین)

Other (أخرى) (هی تر)

The highest degree or level of school you have completed -ئاستی خوێندن-مستوى دراسي *

No schooling completed (أمي او لم يكتمل التعليم)(خوێندنم تەواو نەکردووە)

High school, no diploma (شهادة الثانوية)(خوێندنی ئامادەیی)

Diploma or the equivalent (شهادة دبلوم)(دپلۆما یان هاوتاکانی)

Bachelor’s degree (شهادة بكالوريا) (بەکالۆریۆس)

Master’s degree (ماجيستير) (ماستەر)

Doctorate degree (درجة الدكتوراه) (دکتۆرا)

Live Country - وڵاتی نیشتەجێبون - البلد *

Blood Group - گرووپی خوێن -فئة الدم *

Have you been infected with COVID-19? if yes please answer the below questions - هل أصبت بکوفید-١٩؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى الإجابة على الأسئلة التالیة - تا ئێستا تووشی کۆرۆنا بوویت؟ ئەگەر بەڵێ، تکایە وەڵامی پرسیارەکانی دواتر بدەرەوە *

Yes

Have you needed oxygen support with COVID-19? - هل كنت بحاجة إلى دعم الأكسجين عند اصابتك بمرض كوفید-١٩ ؟ - پێویستت بە بەکارهێنانی ئۆکسجین بوو لە کاتی توشبوون بە کۆرۆنا؟

Yes

Clear selection

Have you faced sleep problem after COVID-19? If yes please answer the following questions - هل واجهت مشكلة في النوم عند اصابتك بكوفید-١٩؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى الإجابة على الأسئلة التالية - ئا یا توشی کێشەی خەو بویتەوە لە دوای توشبوون بە کۆرۆنا؟ ئەگەر بەڵێ تکایە وەڵامی پرسیارەکانی دواتر بدەرەوە

Yes

Clear selection

Determine the ratio of the sleep problem تحديد نسبة مشكلة النوم - ئاستی کاریگەری کێشەی خەوت دیاریبکە

very slightly influential (تاثير طفیف جدا) (بە ڕێژەیەکی زۆر کەم)

slightly influential ( تاثير قلیل) (بە ڕێژەیەکی کەمتر)

somewhat influential (تاثير متوسط) (بە ڕێژەیەکی مامناوەند)

very influential (موثر جدا) (بە ڕێژەیەکی زۆر)

extremely influential ( تاثير كلي) (بە ڕێژەیەکی لە ڕادەبەدەر)

Clear selection

How long did sleep problem persist after Covid-19 ? ما هي مدة تأثير مشكلة النوم بعد الإصابة بكوفيد-١٩؟ - بۆ ماوەی چەند کێشەی خەوت بەردەوامی هەبوو لە دوای توشبوونت بە کۆرۆنا؟

Submit

Clear form

This form was created inside of Charmo University. Report Abuse

Forms