JaNP+女子会　参加申込

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JaNP+女子会　参加申込

2024年3月16日（土）開催の「JaNP+女子会」に参加を希望される方は、下記の各項目にご入力ください。折り返し、参加の詳細をご連絡致します。

お申し込みが完了しますと、ご登録いただいたメールアドレスに自動返信メールが届きますので、到着しているか必ずご確認ください。自動返信メールが到着していない場合は、あらためて入力・送信していただくか、JaNP+のWebサイトの問い合わせフォームよりご連絡ください。

※ご提供いただいた個人情報は、ご本人の同意がある場合をのぞき、本プログラムを実施する目的以外において使用することはございません。
※携帯メールアドレス（docomo.ne.jp, ezweb.ne.jp, softbank.ne.jp）につきましては、こちらからのメールが届かない事例が確認されております。受信設定を見直し、迷惑メールの確認、またはwebメール（gmailなど）のご利用をお願い致します。

Email *

名前（ニックネームで構いません。当日使用されるお名前をご記入ください。） *

性別 *

電話番号（何らかの事情でメールでの連絡ができない場合や、当日の急なご連絡にのみ使用させていただきます。）

あなたはHIV陽性ですか？ *

はい

いいえ

通院先の医療機関

主治医の氏名

最近のウイルス量

陽性告知を受けた時期 *

HIV陽性者限定の交流会やイベント等に参加したことはありますか？ *

ある

ない

当日に話したい話題や、他の参加者に聞いてみたいこと、または事前の連絡事項などありましたら、ご記入ください。（飲食等についてご要望や、お子様連れの場合など、必要な配慮事項がありましたら、ぜひお知らせください。）

以下のグランドルールをお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックしてください。参加にあたっては、すべてのグランドルールへの同意が必要です。

この交流会は、女性のHIV陽性者が同じ立場の人との交流を通じてネットワークを広げるとともに、必要な情報や考え方を共有することを目的としています。このため、参加者はHIV陽性の女性ご本人に限定しております。なお、お子様に限り同伴でのご参加が可能です。この場合、お子様へのご自身のステータスの開示については十分にご検討の上、ご参加ください。

交流会で見聞きした他の参加者に関する情報は、お取り扱いにご配慮をお願い致します。氏名やニックネームはもちろんのこと、セクシュアリティや職業、居住地、外見などの断片情報も組み合わせることで個人が特定できる場合があります。

参加者には、さまざまな価値観の方がいらっしゃいます。その考えを一方的に非難したり、自分の考えを押し付けたりせず、それぞれの立場を尊重してください。

全体の進行については運営スタッフの指示に従ってください。

参加者のみなさまが安心して参加できるように、プライバシーの保護について主催側でも配慮をいたしますが、これを保障することはできません。交流会での自分の情報開示については、ご自身の判断でお願い致します。

今後、JaNP+からイベントや発行物等のご案内をE-mailでお送りしてもよろしいですか？ *

はい

いいえ

今後、JaNP+でのボランティア活動に参加したいですか？ *

はい、参加します

いいえ、参加しません

すでに参加しています

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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