JaNP+女子会 参加申込
2018年10月20日(土)開催の「JaNP+女子会」に参加を希望される方は、下記の各項目にご入力ください。折り返し、参加の詳細をご連絡致します。

お申し込みが完了しますと、ご登録いただいたメールアドレスに自動返信メールが届きますので、到着しているか必ずご確認ください。自動返信メールが到着していない場合は、あらためて入力・送信していただくか、JaNP+のWebサイトの問い合わせフォームよりご連絡ください。

※ご提供いただいた個人情報は、ご本人の同意がある場合をのぞき、本プログラムを実施する目的以外において使用することはございません。

Email address *
名前(ニックネームで構いません。当日使用されるお名前をご記入ください。) *
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性別 *
電話番号(何らかの事情でメールでの連絡ができない場合や、当日の急なご連絡にのみ使用させていただきます。)
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あなたはHIV陽性ですか?(HIV陽性者であればどなたでもご参加いただけます。JaNP+各種会員以外の方につきましては、参加動機などを別途確認させていただくことがあります。) *
[HIV陽性の方のみ] 通院先の医療機関
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[HIV陽性の方のみ] 主治医の氏名
Your answer
[HIV陽性の方のみ] 最近のCD4値
[HIV陽性の方のみ] 最近のウイルス量
[HIV陽性の方のみ] 陽性告知を受けた時期 *
HIV陽性者限定の交流会やイベント等に参加したことはありますか? *
当日に話したい話題や、他の参加者に聞いてみたいこと、または事前の連絡事項などありましたら、ご記入ください。(飲食等についてご要望や、お子様連れの場合など、必要な配慮事項がありましたら、ぜひお知らせください。)
Your answer
以下のグランドルールをお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックしてください。参加にあたっては、すべてのグランドルールへの同意が必要です。
今後、JaNP+からイベントや発行物等のご案内をE-mailでお送りしてもよろしいですか? *
今後、JaNP+でのボランティア活動に参加したいですか? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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