Request for Mental Health Assistance (Solicitud de asistencia de salud mental)
Please complete this form if you have any concerns about your child's mental health and would like to request assistance for your child. Please fill this form out as completely as possible. You will be contacted by someone from your child's school after you submit this form.

If you believe your child is in danger of harming himself, or others, please immediately call 911 and contact:
National Suicide Prevention Lifeline: 1-800-273-8255

Por favor complete este formulario si usted tiene alguna preocupación sobre la salud mental de su hijo/a y desea solicitar ayuda para su hijo/a. Complete este formulario lo más completamente posible. Usted será contactado por alguien de la escuela de su hijo después de enviar este formulario.

Si cree que su hijo/a está en peligro de hacerse daño a sí mismo oa otros personas, llame inmediatamente al 911 y comuníquese con:
Nacional de Prevención del Suicidio: 1-888-628-9454

Immediate Resources (Recursos inmediatos):
Family Service Center: 281-576-6366
Innovative Alternatives (free counseling for crime victims including bullying) 713-222-2525
Krist Samaritan: 281-480-7554

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Preferred Email address (Correo electrónico) *
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Parent's language (lenguaje de padres)
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3. Your child's name (El nombre de su hijo/a): *
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4. Your complete mailing address (Su direccion completa):
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5. Your child's campus (Escuela de su hijo/a): *
6. What grade is your child in right now? (En que grado esta ahorita su hijo/a?) *
7. My child is having difficulty with (check all that apply): (Mi hijo/a tiene dificultad con (marque todo que aplique)): *
If you responded other to question # 7, please explain. (Si respondio "Otro" a la pregunta #7 favor de explicar):
Your answer
8. Does your child currently see a mental health provider? (Tiene su hijo/a un proveedor de salud mental ahora mismo) *
9. Has your child previously been hospitalized due to a mental health issue? [Ha sido su hijo/a hospitalizado por razon de problem de salud mental] *
10. If you answered yes to #9, please list the name of the facility and the reason below. (Si ha indicado "Si" en #9, por favor indique el nombre de el hospital y la razon)
Your answer
11. Do you have outside testing or evaluation information? (Tiene información de pruebas o evaluaciones externas?) *
12. Any additional concerns, information or questions? (Tiene preocupaciones, información o preguntas adicionales?)
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