Formulario de inscripción en la maternidad
Si tiene dificultad para completar este formulario, llame al 908-788-6167 de lunes a viernes entre las 8:00 AM y las 8:00 PM o los sábados entre las 8:00 AM y las 4:00 PM.

Recuerde que debe inscribir a su hijo en su plan de seguro médico en los 30 días siguientes al nacimiento. Además, si su recién nacido no estará cubierto por el mismo seguro médico que usted, debe decirnos que seguro tendrá el bebé para que podamos facturar los gastos al seguro correcto y que usted no tenga problemas con las facturas.

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Email *
Quien completa el formulario?: *
Si usted no es la paciente, escriba su nombre completo aquí:
INFORMACIÓN SOBRE LA PACIENTE
Primer nombre: *
Apellido: *
Dirección de correo electrónico: *
Número de teléfono: *
Alguna vez fue paciente de Hunterdon Medical Center?: *
Alguna vez dio a luz en HMC?:
Número de nacimientos vivos (sin contrar este embarazo):
Si fueron mas, especifique cuántos:
Nombre de soltera/Nombre al nacer de la paciente:
Primer Nombre legal (el nombre que figura en la licencia de conducir o el pasaporte): *
Apellido legal (el nombre que figura en la licencia de conducir o el pasaporte): *
Fecha de nacimiento (mes, día, año): *
MM
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DD
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YYYY
Número del Seguro Social:
Fecha de parto aprox.(mes, día, año): *
MM
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DD
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YYYY
Nombre del lugar donde dio a luz: *
Si otra práctica por favor especifique:
Consultorio/proveedor de atención primaria
Consultorio/proveedor que consulta para su atención habitual cuando no está embarazada (exámenes físicos, visitas por enfermedad, inmunizaciones, etc.)
Nombre del consultorio de atención primaria de la paciente:
Nombre del proveedor de atención primaria de la paciente:
Proveedor de atención primaria del bebé (pediatra/proveedor para atención de seguimiento): *
Estado civil: *
Raza/etnia: *
Etnia hispana: *
Orientación sexual:
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Información adicional sobre orientación sexual

Identificación de género:

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Preferencias religiosas:
Hizo el servicio militar o fue militar?
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Directiva anticipada
se define como una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto a su tratamiento médico, que a menudo incluye un testamento vital, que se hace para asegurar que esos deseos se cumplan si queda incapacitada de comunicarnos al médico.
Tiene una directiva anticipada?: *
Si tiene una directiva anticipada, donde se puede encontrar? (en su casa, en su caja fuerte, etc.):
Idioma principal: *
Si otro idioma, especifique cual:
Necesita un intérprete?: *
Dirección de la paciente: *
Apto.:
Ciudad: *
Estado/País: *
Código Postal: *
Pueblo/vecindad de residencia de la paciente (pueblo/vecindad/municipalidad a la que paga el impuesto inmobiliario): *
Teléfono del hogar de la paciente:
Teléfono celular de la paciente:
PARIENTE MÁS CERCANO/CONTACTO DE EMERGENCIA
Pariente más cercano/contacto de emergencia primer nombre: *
Pariente más cercano/contacto de emergencia apellido: *
Pariente más cercano/contacto de emergencia: *
Si otro, especifique:
Pariente más cercano/contacto de emergencia dirección:
Pariente más cercano/contacto de emergencia apto.:
Pariente más cercano/contacto de emergencia ciudad:
Pariente más cercano/contacto de emergencia estado/país:
Pariente más cercano/contacto de emergencia código postal:
Pariente más cercano/contacto de emergencia celular:
Situación de empleo de la paciente: *
Nombre de la empresa en que trabaja la paciente:
Ocupación de la paciente:
Información sobre el asegurado primario
El asegurado primario es el dueño de la póliza o la persona que tiene el seguro o que está suscrita al seguro (paciente, cónyuge, madre/padre de la paciente)
Primer nombre del asegurado primario:
Apellido del asegurado primario:
Fecha de nac. del asegurado primario (mes, dia, año):
MM
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DD
/
YYYY
Relación con el asegurado primario:
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Si no es la paciente, escriba el número de seguro social del asegurado primario:
Tipo de seguro primario: *
Información sobre el seguro primario - Nombre de la compañía de seguros: *
Si otro (especifique cual):
Información sobre el asegurado primario - Numero de poliza:
Número de grupo del seguro:
Información sobre el asegurado primario - Dirección:
Información sobre el asegurado primario - Apto:
Información sobre el asegurado primario - Ciudad:
Información sobre el asegurado primario - Estado/País:
Información sobre el asegurado primario - Código Postal:
Información sobre el asegurado primario -teléfono del hogar:
Información sobre el asegurado primario -teléfono celular:
Información sobre el asegurado primario -teléfono del trabajo:
INFORMACIÓN SOBRE EL ASEGURADO:
Si el paciente tiene seguro secundario, el asegurado secundario es el dueño de la póliza, el suscriptor o la persona que tiene el seguro secundario.
Nombre del asegurado secundario:
Apellido del asegurado secundario:
Fecha de nacimiento del asegurado secundario (mes, dia, año):
MM
/
DD
/
YYYY
Número del Seguro Social del asegurado secundario:
Relación con el asegurado secundario: (paciente, cónyuge, madre/padre, otro):
Tipo de seguro secundario:
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Información sobre el seguro secundario - Nombre de la compañía de seguros:
Información sobre el seguro secundario - Numero de póliza del asegurado secundario:
Información sobre el seguro secundario ID#:
Información sobre el seguro secundario - Número de grupo del seguro:
Información sobre el seguro secundario  - Dirección:
Información sobre el seguro secundario  - Apto.:
Información sobre el seguro secundario  - Ciudad:
Información sobre el seguro secundario  - Estado/País:
Información sobre el seguro secundario  - Código Postal:
Información sobre el seguro secundario  - Teléfono del hogar:
Información sobre el seguro secundario  - Teléfono del trabajo:
Información sobre el seguro secundario  - Teléfono celular:
Seguro médico del recién nacido al momento del alta:
*Recuerde que debe inscribir a su hijo en su plan de seguro médico en los 30 días siguientes al nacimiento. Además, si su recién nacido no estará cubierto por el mismo seguro médico que usted, debe decirnos que seguro tendra el bebe para que podamos facturar los gastos al seguro correcto y que usted no tenga problemas con las facturas.
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Si otro, especifique
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Alguna otra pregunta o preocupación con respecto a la cual quiera comunicarse con nosotros?
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