参加型視察プログラム@宮崎
こちらは「参加型視察プログラム@宮崎」の参加申し込みフォームです。
保険の手続きや、今後の活動の詳細等をご連絡する際に使用いたしますので、お間違いのないようご記入をお願いいたします。

【プログラム概要】
■日時 9/17~9/20の3泊4日
■参加費 ¥20,000
(成田空港から宮崎空港までの交通費、現地宿泊費、現地視察費等)
※成田空港までの交通費、食費、および個人での活動については個人負担です。
■場所 宮崎県新富町近辺
■参加締切 8/14(水)17:00まで

氏名・ふりがな(例:沓澤理恵・くつざわりえ) *
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性別 *
年齢(9/17~9/20期間中の年齢) *
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生年月日(例:1991年5月26日) *
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大学名・学科名・学年 *
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連絡先(メールアドレス、携帯電話番号) *
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Facebookのアカウントがある方はアカウント名、URLをご記入ください。(例:沓澤理恵 https://www.facebook.com/profile.php?id=100003478172403
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応募理由(このプログラムを知ったきっかけや、現在興味関心のあること、このプログラムに期待することなど) *
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その他、アレルギーや持病など特記事項がありましたらご記入ください。 *
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【未成年の方はご回答ください】参加において保護者の承諾をもらっていますか?
【未成年の方はご回答ください】保護者の連絡先(メール、携帯電話番号)※緊急連絡先となります。
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