FORMULIR PENDAFTARAN MITRA MASTER DEALER CENTRARELOAD2

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

AMANAH & BERGARANSI

Nomor Handphone *

Nomor yang akan digunakan transaksi

Nama *

Nama Counter atau Nama Pribadi

Kota *

Tulis wilayah Kabupaten Anda

PROPINSI *

Alamat Email

Wajib diisi

DEPOSIT AWAL

Minimal Rp.100.000, jika tidak melakukan deposit awal pendaftaran tidak akan kami proses

Transfer via Bank *

Jika mengguakan ATM tambah 3 digit belakang no hp anda. Jika Tunai tambah nilai pecahan/ratusan

BCA

BNI

BRI

Required

Apakah Anda Pernah Ikut Reload lain?

Pernah

Belum Pernah

Bila Anda Pernah Ikut Reload Lain, Posisi Anda Waktu Itu?

Boleh tidak diisi

Master Dealer

Dealer

Agen

Apakah Keluhan pada Reload yang pernah Anda Ikuti?

Boleh tidak diisi

Transaksi sering tidak masuk, saldo kepotong

Stock Sering Banyak yang Kosong

Transaksi Sangat Lambat

Harga Lebih Mahal

Tidak Jujur

Clear selection

Sampaikan harapan atau tujuan Anda bergabung sebagai MMD Centrareload 2! *

Mohon maaf, mungkin harapan Anda akan menjadi bahan masukkan bagi kami dan tidak 100% dipenuhi.

CATATAN:

Pendaftaran Anda yang telah disertai deposit awal akan kami proses mksimal 1 x 24 jam jika tidak ada gangguan. Anda juga bisa memberitahu melalui sms ke no hp 085730804004

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms