Adult Learner Registration    Registro de Estudiantes Adultos
Please complete the registration form below:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Date  Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
First and Last Name
nombre y apellido 
 *
Phone Number
número de teléfono
 *
Date of Birth. Fecha de Nacimiento:
MM
/
DD
/
YYYY
Place of Birth (City/State/Country): Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/Pais):
Gender: 
Clear selection
How many children ages 0-4 do you have?
Numero de niños que aun no asisten a la escuela (0-4 preescolar)?
 *
How many children in K-12 do you have? 
Numero de  niños en edad escolar (K-12)?
 *
Address: Dirección Número, Calle, Ciudad *
County/Condado
Clear selection
Marital Status: *
Required
What program(s) are your interested in?  *
Required
Email Address Correo Electronico *
Ethnicity/Race (Select all that Apply):
What level of education did you complete? Que nivel de educación obtuviste? *
Did you go to school in the United States? Fuiste a la escuela en los Estados Unidos *
Required
Do you have a learning disability? Tiene discapacidad de aprendizaje? *
Required
If yes, what is your diagnosis? En caso afirmativo Cuál es su diagnostic?
Do you have a job? Tienes Trabajo *
Required
If yes, please select: en caso afirmativo seleccione:
Clear selection
What is the name of your employer?
Nombre del empleador:
 *
How much do you make an hour? 
Salario por hora:
 *
Do you receive government benefits? Recibe beneficios del gobierno *
Required
Do you have trouble finding child care? Tiene problemas para encontrar cuidado infantil? *
Are you in foster care or were you in foster care? Está usted en Cuidado de un orfanato o estuvo en cuidado de un orfanato
 *
Do yo have difficulty using computers, iinterner, and/ or technology Tiene dificultades para utilizar computadoras, internet/o la tecnologia *
Do you have a physical or mental disability? Tiene usted alguna discapacidad física o mental?
 *
Do you need help speaking English? Necesita ayuda para hablar ingles?
 *
Are you homeless? Esta sin hogar?
 *
Are you a migrant or seasonal worker on a farm? eres migrante o trabajadora de temporada en una granja o campo?
 *
Are you a single parent? Es usted padre o madre soltero (a)?
 *
Do you have a history with drug or alcohol abuse?Tiene usted antecedentes de abuso de drogas o alcohol?
 *
Do you have transportation to get to work? Tienes transporte para ir al trabajo
 *
Are you a veteran? Eres un veterano?
 *
Goals: (Check all that apply)
Emergency Contact: (Name, Phone, Relationship)
contacto de emergencia: (nombre, telefono, relacion)
Availability for Tutoring : (Days & Times)Disponibilidad para tutoría:(días y horas )

I grant Read Muskegon, its representatives and employees the right to take photographs of me and my property. I authorize Read Muskegon, its assigns and transferee to copyrights, use and publish the same in print and/or electronically.

I agree that Read Muskegon may use such photographs of me for any lawful purpose, including for example such purposes as publicity, illustration, advertising, and web content.

Autorizo a Read Muskegon, sus representantes y empleados a tomar fotografías de mi y de mi propiedad. Autorizo a Read Muskegon, sus cesionarios y cesionarios de derechos de autor a utilizarlas y publicarlas en forma impresa o electronica.

Acepto que Read Muskegon pueda utilizar dichas fotografías mías para cualquier propósito legal, incluidos por ejemplo, fines publicitarios, ilustrativos, publicitarios y de contenido web


 *
I grant permission for Read Muskegon to conduct a criminal background check.  I certify that the above information is complete, true and accurate.  
Autorizo a Read Muskegon a realizar una verificación de antecedentes penales. Certifico que la información anterior es completa, verdadera y precisa
Firma, Fecha: mes, dia, ano
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Check Box:
 *
Required
Signature: Firma
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Read Muskegon.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms