FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS BANTARSARI
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Bantarsari sebagai skrinning awal penanggulanan covid-19
JANGAN PANIK TETAP WASPADA, TETAP DIRUMAH, HINGGA 14 HARI KEPULANGAN, JAGA KESEHATAN, BILA MENUNJUKAN GEJALA SILAHKAN LAPOR KE TENAGA KESEHATAN TERDEKAT
TETAP JAGA JARAK, HINDARI KERUMUNAN, JAGA KESEHATAN
LAPORAN WARGA YANG PULANG DARI LUAR KOTA MAUPUN LUAR NEGERI
DENGAN MENGISI DATA DIBAWAH INI
*Wajib
*Required
NAMA LENGKAP
*
Your answer
TEMPAT LAHIR
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
UMUR
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
DESA
*
BANTARSARI
RAWAJAYA
BULAKSARI
BINANGUN
KAMULYAN
CIKEDONDONG
KEDUNGWADAS
CITEMBONG
RT/RW
Your answer
TANGGAL PULANG
*
Date
TANGGAL PENGISIAN FORM
*
Date
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda mengalami demam/ada riwayat demam (Suhu di atas 38 derajat celcius)
*
Ya
Tidak
Required
Apakah Anda batuk?
*
Ya
Tidak
Required
Apakah anda pilek/flu?
Ya
Tidak
Apakah anda nyeri tenggorokan?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami sesak nafas ?
*
Ya
Tidak
Required
B. FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke luar negeri atau kota - kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit :
*
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
TIDAK
Other:
Required
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
Memiliki riwayat kontak, dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri/luar kota
TIDAK
NOMOR TELEPON/HP
*
Your answer
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19
Tips menghadapi Covid-19 :
1. Mohon masyarakat tetap tenang dan jangan panik
2. Melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
3. Melakukan Cuci Tangan dengan Sabun dan Air Mengalir
4. Mengkonsumsi makanan bergizi
5. Melakukan Olahraga
Judul Tanpa Judul
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
