■SRC1-小中高帰国生専門コース受講申込フォーム
(1)本科受講・模試コース・英語エッセイ講座のお申込み(2)個別指導・一時帰国個別指導のお申込み(3)夏期講習のお申込み 
■申込者情報
●受講者漢字氏名(姓 名)
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●受講者カナ氏名(セイ メイ)
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●受講者性別
●受講者生年月日
(例)2001/07/07
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●受講者在籍学校名
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●受講者学年
中等教育学校生、国際学校生は、日本の6-3-3制に変換してください。
●駿台在籍履歴(年度・校舎)
複数年度・複数校舎に在籍した場合は、代表的な履歴のみをお書きください。
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●保護者漢字氏名(姓 名)
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●保護者カナ氏名(セイ メイ)
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●保護者続柄
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●海外滞在歴( 〇年〇ヶ月 )
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●海外滞在国・都市名
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■連絡先
●電話番号(保護者携帯)  例 090-0000-0000
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●電話番号(自宅)  例 03-0000-0000
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●メールアドレス(保護者PC) 
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●郵便番号  例 101-0001
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●住所1 (都道府県、区市町村名)
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●住所2 (番地、マンション名、号室)
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■(1)本科受講・通信教育コース・英語エッセイ講座のお申込み
 年間を通した授業になります。
1 本科受講コース 
2 その他の授業
本科受講コースに無い学年、短期集中希望、コマ数・回数増、等についてご希望がある場合は、下記にご記入ください。
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●入会金/種別 ※模試コース、入試英語エッセイ添削講座は除く
※過去に本人または兄弟・姉妹が、駿台グループの受講生の場合
●お支払は銀行振込となります。お振込みが難しい場合は、下記にチェックを入れてください。
※お申込み後、入金に関するご案内をE-MAILアドレスにお送りいたしますので、お待ちください。
■(2)個別指導・一時帰国個別講習のお申込み
1 個別指導(希望講習期間を記入ください。)                                                 
例: 〇月〇日~△月△日
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2 個別指導時間帯選択
 ※ ※2時間半受講のように下記メニューに選択肢がない場合は、その他を選択ください。
3 個別指導時間数選択
4 その他個別指導時間数・希望時間帯
6時間、12時間、18時間、24時間以外の時間をご希望の場合、希望の時間数・時間帯を記入ください。
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●入会金
※駿台ファミリー割引(過去に本人または兄弟・姉妹が、駿台グループの受講生の場合に適用) 
 →該当者の氏名・校舎名をご記入ください。
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●お支払は銀行振込となります。お振込みが難しい場合は、下記にチェックを入れてください。
※お申込み後、入金に関するご案内をE-MAILアドレスにお送りいたしますので、お待ちください。
■(3)夏期講習のお申込み
1夏期講習講座選択
2夏期個別指導をご希望の方は教科・コマ数・希望日・時間帯についてご記入ください
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●季節講習入会金
■受講者アンケート
英検資格
取得している場合は、級を選択してください。
その他の英語テスト名とスコア
TOEFL・TOEIC・TEAP・GTEC・国連英検等のスコアをお持ちであれば、テスト名とスコアを記入してください。  
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●第1志望校
~中学、~高校、~大学 の区別を付けてください。
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●第2志望校
~中学、~高校、~大学 の区別を付けてください。
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●第3志望校
~中学、~高校、~大学 の区別を付けてください。
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■連絡事項・備考欄
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