Заявка на поездку на специализированном автомобиле Социального такси для детей-инвалидов Республика Хакасия от БФ "Особенное сердце"
Внимание! Перевозка на специализированном автомобиле оказывается бесплатно для детей-инвалидов с нарушением двигательных функций.  Заявку необходимо оставить минимум (!) за 3 дня до предполагаемой даты поездки.
Время работы соц.такси 7:00-19:00 (С понедельника по пятницу). Заявки на другое время и выходные дни рассматриваются отдельно заранее, по телефону 89233951707 (WhatsApp). Если вам необходима доставка туда и обратно, то необходимо заполнить две заявки.
Обратите внимание, что в заявке указывается ФИО и контактный телефон сопровождающего ребёнка, также заполнение заявки не гарантирует подачи автомобиля. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО сопровождающего *
Номер телефона сопровождающего *
Электронная почта сопровождающего *
Дата поездки: *
Время подачи автомобиля *
Цель поездки *
Маршрут: адрес (откуда - куда) *
Количество пассажиров (прошу обратить внимание, что автомобиль предназначен для перевозки одного ребенка в коляске и не больше 2х сопровождающих. Если с ребенком в коляске и сопровождающем планируется поездка ребенка до 12 лет, просьба согласовать отдельно по телефону указанному выше) *
Багаж (количество и габариты) *
Укажите возраст пассажира-инвалида: *
Вид коляски пассажира-инвалида (инвалидная, обычная прогулочная/полноценная): *
Розовая справка МСЭ, Серия, номер, дата выдачи *

даю свое согласие на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; сведения об инвалидности и иные сведения.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях рассмотрения моих документов, а также на хранение данных об этих результатах
на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных,
а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report