113年度山野教育親山型高山體驗第二梯報名表

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(一)活動日期：113年10月19日 (星期六)
(二)研習地點：石門山、合歡東峰 (如因不可抗力因素需更換地點，則另公告之)
(三)報名日期：即日起至113年 9月29日止，其他詳細資料請見簡章

(四)Google表單填寫完成即完成報名程序

請填寫收得到錄取通知的電子郵件 *

姓名
*

服務單位
*

職稱
*

手機號碼
*

地址 *

身份證字號(僅供保險使用)
*

生日（民國年份/月/日，如770422）(僅供保險使用)
*

緊急聯絡人
*

緊急聯絡人電話
*

與緊急聯絡人關係
*

我同意/不同意配合主辦單位要求，參照自我要求確認表內容進行自主管理

(自我要求確認表網址:

備註: 自我要求確認表需於報到當天簽到時繳交

同意

不同意

您的報名資格類型(請勾選最符合您的資格類型) *

學校教師(含兼校長、主任、組長、正式教師與代理教師)

家長、國小五年級以上學生(國小生以親子2-3人同行優先)

教育行政人員(教育部相關單位、直轄市縣市政府教育局處、學校單位專兼任行政人員等)

如為親子同行請填寫以下資訊:

1. 姓名:

2. 年級:

3. 關係:

4. 緊急聯絡人/電話: (如與報名者相同，填寫同上即可)

注意: 因未成年人保險較複雜，家長需自行幫小朋友保登山險(成年人的登山險會由團隊統一處理)

請填寫您對此次活動的期待 *

本活動需填寫「登山活動參與者個人/家長同意書」，請攜帶並於報到當日繳交。

(登山活動參與者個人/家長同意書下載:

問題
*

我已確認上述填寫資料屬實，並已詳閱本活動簡章之所有內容說明。

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