Регистрация на группу поддержки
Здравствуйте! Просим Вас заполнить анкету для предоставления помощи в группе поддержки родителей.

Анкета заполняется однократно.
1. Выберите город участия в группе поддержки и удобный для Вас формат: *
2. Ф.И.О.: *
3. Фактический адрес проживания: город, улица, дом, квартира: *
4. Дата рождения:
5. Контактные данные: телефон: *
6. Контактные данные: электронный адрес: *
7. Семейное положение: *
8. Наличие ещё детей: *
9. Количество детей:
Clear selection
10. Уровень образования:
Clear selection
11. Степень занятости:
Clear selection
12. Что произошло с малышом? *
13. На каком сроке произошла потеря? *
14. Как давно произошла утрата? *
15. Кем был для Вас умерший ребенок? *
16. Были ли у вас потери детей ранее или эта первая? *
17. Какая по счету беременность закончилась смертью малыша?
Clear selection
18. В каком лечебном учреждении произошла утрата?
Clear selection
19. Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер) медучреждения:
20. В какой организации наблюдали беременность?
Clear selection
21. Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО?
22. Беременны ли вы сейчас? *
23. Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
24. Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
25. Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
26. Принимаете ли Вы антидепрессанты/транквилизаторы? *
27. Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие:
28. Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Required
29. Согласны ли вы, чтобы мы Вам присылали информацию о наших мероприятиях *
30. Согласны ли вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо потребностям Фонда *
31. Дата заполнения анкеты *
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем? *
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики *
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy