PA申込書
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申込日 *
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お名前(フルネーム) *
お名前(フリガナ) *
生年月日 *
MM
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DD
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法人名(屋号) *
肩書(ない場合はなしとご記入ください) *
郵便番号 *
住所 *
携帯(電話番号) *
メールアドレス *
業種(お仕事内容) *
プランをお選びください *
Required
銀行名(売上金振込口座※コミッション発生時にお支払いいたします)
※Cプランの方は入力不要
支店名
※Cプランの方は入力不要
選択ください
※Cプランの方は入力不要
口座番号
※Cプランの方は入力不要
口座名義
※Cプランの方は入力不要
PA規約、個人情報の同意確認※ご確認ください。
個人情報取り扱いについて:
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Required
健康測定士受講の確認 *
※健康測定士の受講費は33,000円(税込)となります。
ご希望の方には別途、ご案内致します。
お支払い手続き
※下記、ご希望されたプランにてお支払いの手続きをお願い致します。
※口座振替にてお支払いをご希望の場合は一番下【備考】にご要望ください。
※Bプラン:月払い5,500円(税込)
下記URLまたは、QRコードから読み込んでお手続きお願いします。
https://credit.j-payment.co.jp/link/creditcard?aid=114787&iid=0002&mailauthckey=95581c83faaf471f9f317ff0e2d56c46

※URLでお手続きされる場合、URLをアドレスバーに貼っていただき、お手続きをお願い致します。

※お客様の端末によっては決済のエラーが出る場合があります。
エラーが出ても決済が出来ている可能性があるため、2度の決済はせずに下記メールまたは、LINEグループにてお問合せください。
jimu@nihon-kenkokeiei.co.jp
PAメンバー専用LINE公式アカウント
※QRコードもしくはURLよりお友達追加をお願い致します。
(URL:https://line.me/R/ti/p/%40uoa2775c)※こちらに様々な情報がアナウンスされます
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担当RA名 *
※担当RA名をフルネームにてご記入ください。
備考 ※ご要望等、ご入力ください。
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