אמבולנס הליצנים של עמותת קרן מגי - טופס רישום לפעילות הגשמת משאלה
ליווי מטעם החולה:
את החולה ילווה בגיר ,מעל גיל 18, מטעמו במהלך כל מילוי המשאלה
החייאה:
פרויקט אמבולנס הליצנים מיועד עבור חולים במצב קשה. קיימת תמיד האפשרות ,גם
אם היא קלושה, שבמהלך מילוי המשאלה בליצנבולנס יתדרדר מצבו הרפואי של
החולה. חשוב לנו לציין כי אין אנו מבצעים פעולות החייאה. אם ישנה החמרה במצבו הרפואי של המטופל, הצוות )מטעם אמבולנס הליצנים( יזמין ניידת מד"א לצורך אבחון ומתן טיפול בהתאם למצבו של המטופל.

על המלווה לחתום על טופס ההצהרה המצורף כנספח א׳

שם+שם משפחה של ממלא הבקשה *
Your answer
מספר תעודת זהות *
Your answer
כתובת *
Your answer
טלפון *
Your answer
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
פרטי מגשים המשאלה -הילד/ה:
במידה ומדובר בקטין מתחת לגיל 18
שם הילד/ה + שם משפחה *
Your answer
מספר תעודת זהות של הילד/ה *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
תיאור קצר של המשאלה (נא לתאר מה החלום של הילד/ה בכמה מילים): *
Your answer
מצב רפואי והאם נדרשים עזרים כמו כיסא גלגלים,קביים, קטטר, בלון חמצן וכו׳ : *
Your answer
שם הרופא המטפל: *
Your answer
טלפון של הרופא המטפל: *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service