平成31年4月21日  三重県理学療法士会総会・研修会参加申し込み
平成31年4月21日開催の三重県理学療法士会総会・研修会の参加申し込みです。
参加希望の方は、以下の入力フォームに記載し送信してください。
入力いただいた情報は、4月21日の参加受け付け及び日本理学療法士協会の単位認定作業に使用させていただきます。
日本理学療法士協会入会登録の情報と異なりますと単位認定できない可能性がありますのでご注意ください。
ご不明な点がございましたらmie.pt.kensyu@gmail.comまでご連絡ください。
会員番号 *
8桁の会員番号を入力してください。未入会・入会申請中の場合は999999を入力してください。
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都道府県士会名
所属する県士会名をご記入ください。ご自身の勤務施設のある都道府県が、所属理学療法士会となります(例:三重県士会)
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申込者氏名(姓) *
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申込者氏名(名) *
全角
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フリガナ(姓) *
全角カナ
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フリガナ(名) *
全角カナ
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性別 *
生年月日 *
西暦で入力してください 半角数字のみで入力してください。(例20120401)
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所属機関名 *
所属機関名を入力してください。所属先が未定の場合は自宅とご記入くだい。
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ご連絡先メールアドレス(自動返信用) *
mie.pt.kensyu@gmail.comからの御連絡可能なアドレスを記載して下さい。自動返信メールが届かない場合は、別のメールアドレスで再度ご登録下さい。
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三重県理学療法士会総会・研修会 *
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