UPTD PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
CEGAH VIRUS COVID-19
JANGAN PANIK TETAP WASPADA, TETAP DIRUMAH, HINGGA 14 HARI KEPULANGAN, JAGA KESEHATAN, BILA MENUNJUKAN GEJALA SILAHKAN LAPOR KE TENAGA KESEHATAN TERDEKAT

TETAP JAGA JARAK, HINDARI KERUMUNAN, JAGA KESEHATAN

LAPORAN WARGA YANG PULANG DARI LUAR KOTA / LUAR NEGERI DENGAN MENGISI DATA DIBAWAH INI.

CP : (0280) 6265808
085742923704
NAMA LENGKAP *
Your answer
UMUR *
Your answer
TANGGAL LAHIR *
Date
JENIS KELAMIN *
Required
DESA *
RT/RW *
Your answer
DATANG DARI KOTA / NEGARA *
Your answer
TANGGAL PULANG *
Date
TANGGAL PENGISIAN FORM *
Date
RIWAYAT KONTAK DENGAN PENDERITA POSITIF COVID-19 / TERDUGA COVID-19 *
KONDISI TUBUH *
Required
NOMOR HP / WHATSAPP *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms