令和7年度第3回医療的ケア児家族相談会及び交流会　申し込みフォーム
令和7年12月7日（日）開催の「令和7年度第3回医療的ケア児家族相談会及び交流会」の申し込みフォームになります。
〈オンライン参加希望の方へ〉
・今回のオンライン参加は医療的ケア児・者及びそのご家族が対象となります。また午前中のみとなりますのでご了承ください。
・ご参加希望の方へはご回答いただいたメールアドレス宛に開催IDをお送りいたしますのでお間違えのないようご注意下さい。

※オンライン参加希望の方で前日までに開催IDが届かない場合はお手数ですが09096942772（坂田）までご連絡ください。
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参加される方のお名前
 *
ご夫婦等複数人で参加される方は連名で記入をお願いします。
【ご家族】お子さんのお名前
【ご家族】お子さんのご年齢
【ご家族】参加希望形態
 *
【支援者】所属先・職種
お住まいの市町
【支援者】所属先・職種
【ご家族】現在の医療的ケアの状況を差し支えない範囲で教えて下さい（任意）
めでぃっちゃやまぐち 会員の方については回答不要です
電話番号 *
メールアドレス *
【ご家族】  参加にあたって必要なサポートがあればご記入ください 
（ 例）送迎があれば参加しやすい／普段から利用している訪問看護師さんに同行してほしい　等

ご希望があった場合個別にご連絡をさせていただき可能な範囲で調整をさせていただきます。
【ご家族】  会場において必要な設備や環境、準備をしておいてほしいもの等あればご記入ください
可能な限り準備・対応させていただきます。ご遠慮なくご記入ください。
【ご家族】  子どもさんのことで事前に知っておいてほしいことなどあればご記入ください
当日話したいことや聞いてみたいこと、現在のお悩み、不安等がありましたらご記入ください
【ご家族】当日会場内においてお子さんやご家族の写真展示を予定しています。ご協力いただける方はお手数ですがめでぃっちゃやまぐちのメールアドレス（mediyamanet@gmail.com)宛にデータの送付をお願いいたします。複数枚お送りいただいても大丈夫です。
お送りいただいた写真データは今後も相談会及び交流会の際に啓発活動の一環として行う写真展示に使用させていただくことにご理解をお願いします。
いただきましたデータについては厳重に保管をし、相談会及び交流会の際の写真展示にのみ使用いたします。
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その他なにか気になることや伝えておきたいことなどございましたらご記入ください
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