Анкета для оказания психологической помощи
Здравствуйте. Вы обратились в Благотворительный фонд "Свет в руках" за психологической консультацией специалиста. 

Оплата за одну консультацию составляет 3000 рублей.

Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы мы могли лучше разобраться в Вашей ситуации и точнее подобрать специалиста для работы с Вашим запросом. Ваши ответы помогут сделать нашу помощь более эффективной.

После заполнения анкеты Вам на почту поступит письмо от администратора фонда.

После этого с Вами свяжется специалист фонда и поможет совершить пожертвование.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия *
Имя *
Отчество
Как к Вам может обращаться психолог? (по имени, по имени отчеству и т.д.)
 *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Телефон *
Электронный адрес *
Страна и город проживания *
Семейное положение *
Уровень образования *
Степень занятости *
Выберите тему обращения: *
Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие: *
Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Через какой канал связи Вы впервые обратились в фонд? *
Какое время для консультации вам удобно (укажите временной диапазон по московскому времени и день недели) *
Как лучше с вами связаться *
Required
Какой способ общения с психологом удобен для Вас в процессе консультации? *
Required
Ваша профессия
Ф.И.О. контактного лица для связи в чрезвычайных ситуациях, кем она/он вам приходится?  *
Номер телефона контактного лица для связи в чрезвычайных ситуациях  *
Я проинформирован (-а) о том, что каждая консультация с психологом фонда оплачивается отдельно, в размере 3000 рублей  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms