Дата народження:*

(у форматі: 02.02.2002 )

Освіта (вкажіть назву навчального закладу повністю без абревіатур)*

(Вказати повністю, як вказано у Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України)

Ваша лікарська/фармацевтична спеціальність*

(Вказана лікарська спеціальність має узгоджуватись із Наказом МОЗ України від 22.02.2019 "Номенклатура лікарських спеціальностей")

Місце роботи (вкажіть назву закладу повністю без абревіатур)*

(Вказати повністю, як вказано у Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України)

Посада (вкажіть повністю без абревіатур)*

(Посада вказується згідно із записом у трудовій книжці / наказі про прийом на роботу / трудовому договорі)

Вчене звання / Науковий ступінь*

(Вчене звання: старший дослідник, доцент, професор; 

Науковий ступінь: кандидат наук, доктор філософії, доктор наук;
У разі відсутності - пишемо "немає")

№ та дата видачі диплому/посвідчення з вказанням спеціальності*

(Ці реквізити перевіряються МОЗ під час чергової атестації)

Країна*

E-mail*

(Необхідно вказати коректну адресу; на вказаний Вами e-mail буде надходити інформація щодо заходу та/або сертифікат учасника)

Повідомляю про відсутність конфлікту інтересів у рамках проведення даного заходу*

Підтверджую

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з ціллю ведення бази персональних даних та з метою реалізації визначених законодавством прав та обов’язків у сфері наукової діяльності даю згоду на:- обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі (зокрема відомості про освіту, професію, спеціальність та кваліфікацію, науковий ступінь, вчене звання, особисті відомості (вік, стать), електронні ідентифікаційні дані (номери телефонів), запис зображення (фото);- використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних, в тому числі використання персональних даних відповідно до їх професійних чи службових або трудових обов'язків, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання часткового або повного права обробки персональних даних іншим суб'єктам відносин, пов'язаних із персональними даними (стаття 10 цього Закону);- поширення персональних даних, що передбачає дії володільця бази персональних даних щодо передачі відомостей про фізичну особу з бази персональних даних (стаття 14 цього Закону);- доступ до персональних даних третіх осіб, що визначає дії володільця бази персональних даних у разі отримання запиту від третьої особи щодо доступу до персональних даних, у тому числі порядок доступу суб'єкта персональних даних до відомостей про себе (стаття 16 цього Закону).Зобов’язуюсь у разі зміни моїх персональних даних надавати у найкоротший строк уточнену, достовірну інформацію для оновлення моїх персональних даних.*

Підтверджую

У разі надання менше 85 % правильних відповідей на запитання форми оцінювання фахівцем комісія призначає повторне проходження оцінювання набутих знань, компетентностей та практичних навичок. У разі надання менше 85 % правильних відповідей на запитання форми оцінювання фахівцем під час повторного проходження оцінювання комісія приймає рішення про визнання результатів оцінювання незадовільними. Сертифікат фахівцеві у цьому випадку не видається.*

Підтверджую