Service Sign-up / Registro de Servicio

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Please provide information about your student's needs /
Proporcione información sobre las necesidades de su estudiante

Student's Name / Nombre del Estidiante

Student's Grade / Grado del Estudiante

Relationship to Student / Relación al estudiante

Caregiver / Cuidador

I am the Student / Yo soy el estudiante

Other:

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Services requested (check any that may apply)

Behavior Group Session (small group sessions for specific topics: anger, impulse control, etc.) /

Sesión grupal de comportamiento (sesiones en grupos pequeños para temas específicos: ira, control de impulsos, etc.)

Individual Counseling (school counseling for academic planning or mental health concerns)

Asesoramiento individual (asesoramiento escolar para planificación académica o problemas de salud mental)

CARE Team (coordination team who will bring together multiple agencies for assistance)

Equipo CARE (equipo de coordinación que reunirá a múltiples agencias para recibir asistencia)

Social Worker (for assistance with food benefits, health insurance and cash assistance)

Trabajador social (para asistencia con beneficios de alimentos, seguro médico y asistencia en efectivo)

School Resource Officer (for assistance with safety concerns and/or drug/alcohol prevention)

Oficial de recursos escolares (para obtener ayuda con problemas de seguridad y / o prevención de drogas / alcohol)

Unsure, open to options

Inseguro, abierto a opciones

School Nurse

Enfermera de la escuela

What is your primary concern? / ¿Cuál es tu principal preocupación?

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