ลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรมวันดูแลผู้ป่วยประคับประคองและระยะสุดท้ายโลก "วาระแห่งชีวิต สิทธิที่จะเลือกเส้นทาง"
World hospice and palliative care day 2019 “Palliative Care: it’s “My care, My Right”
วันที่ 11 ตุลาคม 2562 ณ ห้องประชุมพิบูลสงคราม อาคารเฉลิมพระเกียรติ ฯ ชั้น 12 โรงพยาบาลราชวิถี
1. ลงทะเบียนเข้าร่วม *
2. คำนำหน้าชื่อ *
3. ยศ (อื่นๆ) โปรดระบุ
Your answer
4. ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) *
ตัวอย่าง ภัทราภรณ์ สมศรี (ไม่ต้องกรอกคำนำหน้า)
Your answer
5. วิชาชีพ *
6. ระดับตำแหน่งวิชาการ *
7. โรงพยาบาล/สถาบัน/มหาวิทยาลัย *
Your answer
8.จังหวัด *
Your answer
9.โทรศัพท์ *
Your answer
10.Email
Your answer
11.อาหาร *
12. การร่วมนำเสนอผลงานวิชาการ(โปสเตอร์) *
ท่านสามารถนำผลงานเดิมที่มีอยู่มาร่วมนำเสนอได้ สำหรับท่านที่จะจัดทำใหม่ให้ใช้ขนาด กว้าง 39 นิ้ว ยาว 60 นิ้ว
12.1 ประเภทผลงาน
12.2 จำนวนผลงานที่นำมานำเสนอ
12.3 ชื่อผลงานที่นำมา (หากมีหลายผลงานให้ระบุทั้งหมด)
ตัวอย่าง 1. นวตกรรมการดูแลด้วยใจห่วงใยผู้ป่วยประคับประคอง 2.จากใจผู้ป่วยถึงผู้ดูแล
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy