Tele Mobile Clinic Patient Intake

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Appointment request form

Phone: (319) 535-2684
Email: mobileclinic.ui@gmail.com

Patient first name // Nombre // الاسم الاول // Prénom *

Patient last name // Apellido // اسم العائلة // Nom de famille *

Phone Number // Número de teléfono // رقم الهاتف // Numéro de téléphone *

Do you have health insurance? // ¿Tiene usted un plan de seguro medico? // لديك تأمين صحي؟ // Avez-vous assurance de sante? *

None

Medicaid (Title 19)

Medicare

Iowa Health & Wellness

Private (i.e. Blue Cross)

Other:

What would you like the appointment for? *

Email // Correo electrónico // البريد الإلكتروني

Not necessary, but can help with some referrals.

Patient Month of birth // Mes de nacimiento //شهر الولادة // le mois de naissance *

Patient Day of birth // Día de nacimiento // يوم الميلاد // Date de naissance *

Patient Year of birth // Año de nacimiento // سنة الميلاد // Année de naissance *

Do you have access to a webcam to use for the appointment? Can use a phone, tablet, or laptop. // Puede usar un webcam para la cita? // كاميرا ويب // Avez-vous accès à une webcam pour le rendez-vous? *

Need internet access (smartphone, tablet, or computer), No software downloads, easy to use // Necesita internet, acceso fácil en teléfono o computadora - recomendado // كاميرا ويب (سهولة الوصول على الهاتف أو الكمبيوتر)- موصى به // Webcam (accès facile sur téléphone ou ordinateur) - recommandé

[Yes] Si // نعم // Oui

[No] Telephone only // No, solo teléfono // لا ، لدي هاتف فقط. //Non, je n'ai qu'un téléphone.

Other:

Preferred language // Idioma preferido // اللغة المفضلة // Langue préférée *

English

[Spanish] Español

[Arabic] عربى

[French] Français

Other:

How did you hear about Mobile Clinic? ~~~~~~~~ And any questions or comments? // ¿Preguntas o comentarios? // أسئلة أو تعليقات حول الموعد؟ // Questions ou commentaires de ce rendez-vous?

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of State University of Iowa.

Does this form look suspicious? Report

Forms