Назва міста/ОТГ - потенційного державного партнера, на території якого планується реалізувати заявлений проєкт:

Реквізити міста/ОТГ - потенційного державного партнера:

(поштовий індекс, поштова адреса, телефон, електронна адреса, сайт):

Назва підприємства – заявника Проєкту:

Реквізити підприємства: (Директор підприємства (П.І.Б), код ЄДРПОУ, поштовий індекс, поштова адреса, телефон,  електронна адреса):

Назва Проєкту, який планується реалізувати на території міста/ОТГ за механізмом державно-приватного партнерства:

Короткий опис (Резюме проєкту), який планується реалізувати на території міста/ОТГ  за механізмом державно-приватного партнерства:

Орієнтовна вартість (грн.) Проєкту, який планується реалізувати на території міста/ОТГ  за механізмом державно-приватного партнерства:

Орієнтовна окупність Проєкту(місяців), який планується реалізувати на території міста/ОТГ за механізмом державно-приватного партнерства:

Координатор від підприємства - (П.І.Б):

Телефон координатора:

Електронна пошта координатора: