障害者パソコン講習会受講申込フォーム
このたびはパソコン講習会にご関心をお寄せいただきましてありがとうございます。
必要事項をご記入後、最後に「送信」ボタンを押してください。

【注意事項】
お申込が完了した時点で自動返信メールが送信されます。
しばらく経っても自動返信メールが届かない場合は何らかの原因により受け取れていない可能性がございます。
弊団体では自動返信メールが届かない原因を調べることができませんので、お手数ですが最初からやりなおしていただくか、別の方法でお申込みください。


※一度に申し込めるのは 、4つ以上のコースがある月でも 最大3コースまで。
 (4コース以上選択されている場合は最初の3コースのみ有効とします。)

※このフォームから申し込めるのは直近の講習会のみです。
お申込み日が  各月1日~20日の場合、翌月の講習会に申し込めます。
  (EX:お申込み日が4月14日の場合、翌月の5月の講習会に申し込めます。)
お申込み日が 各月21日~末日の場合、翌々月の講習会に申し込めます。
  (EX:お申込み日が4月22日の場合、翌々月の6月の講習会に申し込めます。)

※直近の講習会より先の講習会に申し込む場合は、別の方法(往復ハガキ・直接窓口)でお申込みください。

※重複してお申込みされた場合は一番最初にお申込みされたものを採用させていただきます。

※ 応募者多数の場合は抽選とさせていただきます。

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申込者氏名 *
申込者氏名(かな) *
生年月日 *
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YYYY
性別 *
郵便番号 *
※000-0000の形式でご記入ください
住所 
※番地(あれば部屋番号等)まで正確にご記入ください
*
※横浜市在住または在勤・在学が申込条件です
 (当てはまらない方は申込み前に別途ご連絡ください)
メールアドレス *
※メールアドレスが無い場合はフォームでは申し込めません。直接窓口か往復ハガキでお願いします。
電話番号 (携帯があれば携帯番号) *
※000-000-0000の形式でご記入ください
申し込むコースを選択してください。( 4つ以上のコースがある月も申し込めるのは最大3つまで  )
※4つ以上選択されている場合は最初の3つのみ有効とします。
障害名と等級 *
※障害名と障害等級の両方ともご記入ください
障害の状況( 受講に関わるもの 
※右手が不自由、発語が困難、車椅子での受講希望、非常に疲れやすい、等
パソコンの利用経験 *
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iPadの利用経験
※聴覚障害の方のみ回答必須
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※視覚障害の方のみ回答必須
※パソコン教室で使用する読み上げソフトは「PCTalker」、メールは「MYMAIL」です
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備考欄
※補足的な説明や連絡事項にお使いください
※講習会の座席等、配慮してほしい事がございましたら、こちらにご記入ください
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