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Club Panther主催 2&4耐久シリーズ申し込みフォーム
Club Panther 主催の申し込みフォームです。
2025 clubPanther2&4シリーズ第2戦袖ヶ浦350km
エントリーフォームをオープンします。
お問い合わせ先：
クラブパンサー2&4事務局公式ラインアカウント
または中村 090-3536-8811
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チーム内に下記に該当する方がいればチェックをいれてください。（両選択可能）
*
JAFまたはサーキットライセンスを所持している。
JAFまたはサーキットライセンスを所持していない。
Required
ライセンスを所持していない方がいる場合は下記の質問にお答えください。（複数選択可能）
*
カートへの乗車が初めてである
乗車経験あり。レースに出たことはない。
乗車経験あり。レースへの出場経験あり。
Required
チーム名
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Your answer
参加クラス （複数回答可）
*
4STスポーツカートクラス
2STパンサー耐久クラス
Required
レンタル車両利用希望 ※価格はすべて税込みです
*
4STスポーツカート ￥45,000
4STスポーツカート(2020年以降のカートを使用します) ￥85,000 ※台数に限りがあります
利用無し
Required
レンタルアイテム利用希望 ※価格は全て税込みです
*
レーシングスーツ ￥3,000
ヘルメット ￥1,000
グローブ ￥1,000
プロテクター ￥1,000
利用無し
Required
レーシングスーツレンタル希望者はサイズを選択してください。
*
Choose
S
M
L
XL
XXL
XXXL
利用無し
使用タイヤメーカー ドライ
YOKOHAMA ED
DUNLOP DRK-SP
NEXXIVE S1K
Other:
Clear selection
使用タイヤメーカー レイン
YOKOHAMA ED
Other:
Clear selection
フレームメーカー
*
BIREL
TONY KART
KOSMIC
CRG
PAROLIN
INTREPID
KART REPUBLIC
TOP KART
DR
不明
Other:
エンジン名
*
Honda製 GX200SP
SUBARU製 KX21
EIKO製 EX21EX
YAMAHA製 MZ200
BRIGGS & STRATTON製 206
Other:
参加ドライバーA
*
Your answer
住所
*
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男性
女性
連絡先
*
Your answer
参加ドライバーB
Your answer
住所
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男性
女性
Clear selection
連絡先
Your answer
参加ドライバーC
Your answer
住所
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男性
女性
Clear selection
連絡先
Your answer
参加ドライバーD
Your answer
住所
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男性
女性
Clear selection
連絡先
Your answer
参加ドライバーE
Your answer
住所
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男性
女性
Clear selection
連絡先
Your answer
参加ドライバーF
Your answer
住所
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男性
女性
Clear selection
連絡先
Your answer
緊急連絡先 氏名
*
Your answer
緊急連絡先 電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
エントラント（個人の方は代表者名）
*
Your answer
ライセンス番号 ※所持者で、当年度初参加の方は必ず記入してください。所持してない方はスキップしてください
Your answer
希望ゼッケン （２桁まで。前回参戦チームは固定ゼッケンを入力してください）
*
Your answer
誓約書への同意
*
私は、本大会特別規則並びに、国際スポーツ法典、および国内競技規則に同意致します。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、およびドライバー又はピットクルーの受けた損害に付いて決して日本自動車連盟(JAF)、主催者および共催者、大会役員、係員、雇用者、ならびに他の競技者などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。尚、この事は事故が上記主催団体(共催者含む)、又は大会役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また参加者は大会について標準能力を持ってる事、並びに参加車両についてもコース又はスポーツに対して適格で有り、かつ協議が可能で有る事を誓います。
Required
保険について
*
エントリー費用とは別途スポーツ共済費1名￥3.000かかります。 利用できる保険はクラブパンサー安全協会共済のみとさせていただきます。 2022年度参加された方は2023/3/31まで有効になりますので第1戦は共済費はかかりません。
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